| MUJER DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA: PREVENCIÓN Y MANEJO |
| Escrito por Alfonso Yubero Esteban | |
El cáncer de mama constituye un problema de salud pública:
Cuando se habla de mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama estamos haciendo referencia a aquel grupo de mujeres que presenta una serie de factores y marcadores de riesgo que les confiere es riesgo. Utilidad: Permite la selección de mujeres para realizar una intervención activa:
Tipos:
Problemas: El 95% de las mujeres tienen algún factor de riesgo. El 70% de las mujeres con cáncer no tenían factores identificables. Es preciso, por tanto, identificar los factores más frecuentes y cómo se combinan entre sí, para identificar a las mujeres con auténtico riesgo. Principales factores de riesgo: - RAZA, GEOGRAFIA Y CLASE SOCIAL La incidencia es mayor en:
La observar estos factores, surge una pregunta: ¿Realmente se trata de grupos de riesgo o más bien nos encontramos ante poblaciones con más recursos y mayor acceso a los centros sanitarios? - DIETA, ALCOHOL Y TABACO Dieta Se ha hablado y escrito mucho con respecto a la influencia de la dieta en el desarrollo del cáncer de mama. Aunque carecemos de datos concluyentes, parece que la reducción en la ingesta de grasas y el incremento del consumo de frutas, verduras (carotenos) y de aceite de oliva reduciría el riesgo de cáncer de mama. Alcohol y tabaco El consumo elevado de alcohol, supone un incremento del riesgo de cáncer de mama de un 50%. Con respecto al tabaco, los datos son contradictorios. Algunos estudios hablan de incremento en las fumadoras pasivas y otros no refieren relación con el cáncer de mama.
- FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS Papel de los estrógenos Los estrógenos constituirían más un factor promotor de la carcinogénesis, que un factor iniciador de la misma. Menarquia y menopausia Menarquia precoz: Constituye un factor de riesgo de cáncer de mama en las mujeres jóvenes:
Menopausia natural tardía: También constituye un factor de riesgo: Instauración de la menopausia en mayores de 55 años vs en menores de 45: Riesgo x2 En general el incremento en la duración total de la vida menstrual supone un incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama. 1º embarazo a término La edad en la que produce el primer embarazo, puede constituir un factor de riesgo:
Teorías:
El aborto no constituiría un factor protector. Es más, en algunas publicaciones se considera un factor de riesgo: se produciría el incremento inicial de estradiol (perjudicial), sin el efecto beneficioso que supone el posterior incremento de la PRL.
- ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA Generalidades: Se considera que aquellas mujeres sometidas a biopsia por patología benigna presentan mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama que la población general: Riesgo x 1,5-4,8 La presencia de calcificaciones o quistes en ausencia de enfermedad proliferativa no supone un incremento del riesgo. Enfermedades benignas y riesgo: En función del tipo de patología mamaria benigna detectado en la biopsia, el riesgo de cáncer de mama varía considerablemente:
- FACTORES FAMILIARES Y GENETICOS Cáncer de mama familiar Se habla de cáncer de mama familiar cuando existe afectación de una paciente con 2 ó más familiares de 1º y 2º grado con cáncer de mama. Se debe probablemente a la interacción de factores medioambientales con factores genéticos (no identificados). Muchos autores han realizado intentos de cuantificar el riesgo de desarrollar cáncer de mama en función del número de familiares afectos: SATTIN:
OTTMAN:
El riesgo debido a un único familiar con cáncer de mama es semejante al producido por otros factores. Y sólo en el 5% de los pacientes con cáncer de mama, se demuestra la existencia de un pedigrí consistente con cáncer de mama hereditario. Cáncer de mama hereditario Constituye un grupo heterogéneo de desórdenes relacionados con el cáncer de mama. Puede formar parte de asociaciones de tumores múltiples (S. Cowden, Li-Fraumeni, Muir, LYNCH) Hª natural:
Marcadores biológicos: Gen BRCA 1:
Portadoras en familias con cáncer de mama: 10%-17% Portadoras en pacientes con cáncer de mama: 1% en postmenopáusicas, 5% en < 50 años y 7,5% en < 30 años
Gen BRCA 2:
SELECCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO Determinados factores de riesgo tienen más peso específico en el desarrollo del cáncer de mama en función del estado hormonal de la mujer: Mujeres premenopáusicas:
Postmenopáusicas:
Pocas mujeres son de alto riesgo por un factor único (1 %). La presencia de varios factores multiplica el riesgo de desarrollar un cáncer de mama. CUANTIFICACION DEL GRADO DE RIESGO Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con posibilidad de desarrollar cáncer de mama cuatro veces superior a la población general. Su detección es importante ante la posibilidad de toma de decisiones: Frecuencia de los controles, posibilidad de prevención,… Pero en la actualidad es imposible determinar la probabilidad absoluta de desarrollar cáncer de mama para cada caso. Recomendaciones:
La advertencia a la mujer debe depender de su riesgo relativo para cáncer de mama. El médico debe ayudar a cada mujer a tomar una decisión personal. No ignorar la ansiedad que puede generar en las mujeres las campañas de screening. PREVENCION Clasificación: PROFILAXIS PRIMARIA: Eliminación o modificación de los factores de riesgo establecidos para cáncer de mama. PROFILAXIS SECUNDARIA: Diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer de mama.
HOY: Mastectomía bilateral profiláctica : En la actualidad es la única posibilidad efectiva de prevención primaria. Su utilización encierra una contradicción, puesto que constituye una terapia radical en los tiempos de la cirugía conservadora como tratamiento del cáncer de mama. FUTURO: Quimioprofilaxis 1ª: Actualmente en investigación preclínica y clínica. Aporta una gran ventaja: Será aplicable a la población general. MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Indicaciones:
Cáncer de mama previo
Hª familiar Síndrome de Lynch: Se asocia a mutaciones de la p53. Se define como la presencia de cáncer de mama bilateral y precoz en al menos 2 familiares de 1º grado, asociado a otros tumores sólidos y hematológicos. Supone un riesgo elevado de padecer cáncer de mama antes de los 40 años: 30%. S. de Cowden (s. del hamartoma múltiple): Se hereda de forma autosómica dominante. Existe un alto grado de displasia mamaria (100%). La incidencia de cáncer de mama alta: 50% S. de Li-Fraumeni: H.A.D. Implica una predisposición a: sarcomas, tumores cerebrales, cáncer de pulmón y de mama. S. de Muir: H.A.D. Se caracteriza por la presencia de pólipos y adenocarcinomas gastrointestinales, la frecuente asociación a tumores cutáneos y el incremento del riesgo de cáncer de mama en postmenopáusicas. Recomendaciones ante historia familiar previa Vigilancia en mujeres de alto riesgo:
Riesgo de cáncer 2º a radiación: 1 / 25000 En mujeres sana Þ Incremento pequeño del riesgo un 0,0033% En mujeres de alto riesgoÞ Incremento insignificante del riesgo Indicaciones quirúrgicas:
Patrón histológico Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ, Hiperplasia ductal atípica
MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Elección del procedimiento Mastectomía vs mastectomía subcutánea M. subcutánea: Conserva piel, areola y pezón. Trastornos de la sensibilidad a dicho nivel. Reconstrucción posterior no siempre más fácil que tras mastectomía. Mastectomía unilateral vs bilateral Valorar cada caso en función de: Clínica, Mamografía y Anatomía patológica (ca. lobulillar in situ) Reconstrucción inmediata vs retardada Reconstrucción inmediata: Ventajas:
Inconvenientes:
QUIMIOPROFILAXIS: Desarrollo del cáncer de mama Inicialmente se produce un daño irreversible a nivel nuclear. Los daños suelen ser comunes y frecuentes en la población general. Posteriormente se produce la progresión hacia carcinoma invasivo. En el cáncer de mama el estímulo hormonal parece fundamental, aunque probablemente estarán implicados otros factores promotores. La acción de dichos factores se produce durante unos 10-15 años desde el daño inicial hasta la aparición clínica del carcinoma. QUIMIOPROFILAXIS: Concepto La quimioprofilaxis en Oncología consiste en la utilización de fármacos o nutrientes capaces de reforzar los mecanismos fisiológicos de control del crecimiento tumoral:
Los agentes que más están siendo utilizados y estudiados son:
QUIMIOPROFILAXIS: Justificación en el cáncer de mama El cáncer de mama constituye un problema mayor de salud pública, con un grupo de alto riesgo relativamente identificado. Además una gran parte es hormonodependiente (50-65%). En la actualidad contamos con una gran experiencia en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama con un antiestrógeno: el tamoxifeno Tamoxifeno: Es un antiestrógeno sintético no esteroideo. En la actualidad está siendo utilizado en el cáncer de mama, en primera línea de hormonoterapia en enfermedad avanzada, como tratamiento adyuvante a cirugía y en protocolos de investigación como quimioprofilaxis. Mecanismos de acción:
Efectos secundarios:
Beneficios:
Ensayos clinicos de prevención: Indicaciones:
Randomización: TAMOXIFENO VS CONTROL Objetivo primario:
Objetivos secundarios:
Duración del tratamiento:
Resultados preliminares:
Los antiestrógenos en postmenopáusicas El tamoxifeno es el fármaco recomendado. Ha demostrado un efecto preventivo beneficioso en carcinoma de mama contralateral, en osteoporosis y en patología cardiovascular, reduciendo no sólo la incidencia; también reduce la mortalidad por dichas patologías. La interpretación biológica del beneficio en cáncer de mama parece ser que en realidad estaríamos tratando lesiones mínimas ya establecidas, en un situación de producción hormonal endógena ausente o muy limitada. Los antiestrógenos en premenopáusicas El tamoxifeno incrementa inicialmente los niveles de estrógenos (la función ovárica está conservada). En este grupo de pacientes el efecto protector frente al carcinoma de mama contralateral es menor. Sin embargo ha sido descrito un incremento de los casos de carcinoma al retirar el tratamiento. Además carecemos de información sobre la posible toxicidad tardía y sobre la duración más adecuada del tratamiento. Recomendaciones:
Simulación de cambios del embarazo Experimentación preclínica: En animales se ha constatado la reducción de un 50% el riesgo de cáncer de mama familiar si el embarazo tiene lugar en los 5 años posteriores a la menarquia Experimentación clínica: Se está estudiando la administración de dosis bajas de estradiol y de estrógenos asociados a progesterona (similar al tratamiento de la endometriosis). Se carece de datos sobre la edad de inicio recomendable y sobre la dosificación óptima , que permitirían obviar los efectos secundarios. Recomendaciones: Informar del beneficio de un embarazo precoz a las mujeres de alto riesgo de cáncer de mama familiar Menopausia prematura Recomendaciones: Si una mujer de alto riesgo precisa histerectomía, recomendar la doble anexectomía Con respecto al tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es preciso aclarar si incrementa el riesgo de cáncer de mama. Habrá que valorar las ventajas e inconvenientes en cada caso. Retraso de la menarquia En general, se admite que la menarquia se instaura cuando se alcanza un determinado peso corporal y contenido graso. De hecho se está produciendo un adelanto puberal en los países occidentales. Las niñas atletas tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama. En ellas se produce un retraso de menarquia en 3 años (15 años). Por el contrario en las niñas obesas existe una tendencia a la menarquia más precoz. Recomendaciones:
Posibilidad: Administración de análogos de LHRH: Duración: 2-3 años. Problema: Se desconocen efectos 2º a largo plazo Lactancia La prolongación de la lactancia puede proteger a la mujer premenopáusica del desarrollo posterior de un cáncer de mama. Recomendación: Animar a las mujeres de alto riesgo a prolongar la lactancia todo el tiempo que sea posible.
Retinoides Vitamina A (retinol) Isomeros del retinol Derivados y analogos sinteticos: Fenretinida (4-HPR) Fenretinida: Características diferenciales con respecto a otros retinoides:
Otros fármacos Dihidroepiandrosterona: Es un esteroide adrenocortical. Tiene efectos antiproliferativos en modelos animales. Monoterpenos: Son componentes de las grasa esenciales en plantas. Su mecanismo de acción es desconocido. Han sido descritas regresiones de cáncer de mama en ratas. Isoflavonoides: Están presentes en la soja. Son inhibidores de la tirosín-kinasa.
QUIMIOPROFILAXIS: Marcadores biológicos. En los tiempos de la quimioprofilaxis en el cáncer de mama es prioritaria la búsqueda de marcadores biológicos que permitan monitorizar los estudios de quimioprevención Características del marcador ideal:
Marcadores biológicos:
QUIMIOPROFILAXIS: Población a estudio. Aquellas mujeres con riesgo durante la vida de desarrollar un cáncer de mama de un 20% ó más, constituyen el grupo que puede beneficiarse de la entrada en ensayos clínicos de quimioprofilaxis:
La puesta en marcha de las campañas de detección precoz (screening) ha supuesto un gran avance en el manejo del cáncer de mama. La redución en la mortalidad por esta enfermedad puede reducirse hasta en un 25%. Los principales métodos utilizados son:
Existe variabilidad en el valor del screening en función del grupo de edad estudiado:
* En los últimos años se han producido importantes mejoras en la técnica mamográfica, por lo que todos estos datos pueden cambiar Con respecto a las mujeres con familiares con cáncer de mama hereditario es muy importante iniciar la vigilancia precozmente:
MANEJO DE LAS MUJERES DE ALTO RIESGO ANTICONCEPTIVOS ORALES La influencia de estos fármacos sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama varía en función del grupo de edad:
Existe un problema fundamental a la hora de obtener conclusiones al rtespecto: Se utilizan múltiples formulaciones. Lo que parece claro es que el riesgo de cáncer de mama disminuye al suspender el tratamiento y a los 10 años es equivalente al de las mujeres que no los han recibido. Recomendación: Utilizar preferentemente asociaciones de estrógenos y progestágenos TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) La finalidad del THS es el control de los síntomas menopáusicos. El tratamiento con estrógenos:
La asociación de progestágenos no influye en el riesgo Recomendaciones:
Cuestiones por resolver:
Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama se consideran a sí mismas con muchas posibilidades de padecer la enfermedad. Por este motivo presentan mayor riesgo de padecer problemas psicológicos, fundamentalmente trastornos de ansiedad. Hay dos momentos clave:
Con frecuencia la mujer con riesgo genético está convencida de que desarrollará en un futuro un cáncer de mama. Su preocupación es CUÁNDO lo va a desarrollar. Es interesante reseñar también que:
La posibilidad de desarrollar un cáncer de mama genera una serie de sentimientos, entre los que destacan:
Además la ansiedad disminuye su calidad de vida:
No hay que olvidar tampoco que normalmente las mujeres con riesgo y gran ansiedad suelen ser pasivas en cuanto a los intentos de prevención secundaria. Por ello es preciso valorar cuidadosamente y de forma individualizada los aspectos psicológicos en la mujer identificada como de alto riesgo a la hora de proponerle medidas preventivas.
Autor: Dr. Alfonso Yubero Esteban. Unidad de Oncología Médica. Hospital General "Obispo Polanco". TERUEL
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