• Introducción
• Síntomas orales
• Náuseas y vómitos
• Caquexia-Anorexia  
• Apoyo nutriconal
• Bibliografía

         En nuestro país le prevalencia de enfermedad neoplásica es de 250/100.000 habitantes, de los cuales el 5 % presenta, en el momento del diagnóstico, una pérdida de peso superior al 5 %, con respecto al de antes de enfermar. Esta disminución es la  norma conforme el tumor avanza. La pérdida de peso es un marcador de progresión de la enfermedad, de su pronóstico y de la respuesta al tratamiento, llegando a ser estadísticamente significativa en pacientes con tumores mamarios. La caquexia es la etiología determinante de la muerte en el 1 % de los pacientes. Estos datos nos indican la importancia de la nutrición en el paciente oncológico y nos obliga a realizar una valoración del estado nutricional a fin de corregir, en lo posible, los factores que estén interviniendo, ya que si ninguna patología mejora con el ayuno prolongado, es de especial relevancia en estos pacientes.
        La historia clínica  y el examen  físico son los componentes más importantes en  la evaluación nutricional.  Esta deberá incluir:

1.- El peso actual y el previo (dada la tendencia  a la obesidad de la población es mejor  que tener en cuenta el peso teórico ideal).

2.- Cambios en la ingesta oral (tipo y duración).

3.- Síntomas que afectan a la nutrición (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, estomatitis, mucositis, boca seca, anormalidades del gusto y olfato...)

4.- Patologías y medicaciones concomitantes que afectan a la nutrición.

5.- Historia dietética cualitativa y cuantitativa para valorar las preferencias del paciente y las posibles intolerancias.

        Continua en discusión el modo de evaluar el estado nutricional.  Detsky y colaboradores (1) han desarrollado y validado criterios estandarizados de clasificación  del déficit y riesgo nutricional   basado en los niveles de albúmina, el grosor del pliegue cutáneo bicipital, los niveles de transferrina y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada. Desde un punto de vista práctico podemos definir el umbral para la intervención nutritiva, en el momento en que la pérdida de peso corporal  sea > del 10 %, los niveles séricos de transferrina < 150 mg/dl o la albúmina  sérica < 3,4 g/dl.
    La reducción de la alimentación produce pérdida de tejido graso, músculo, piel y finalmente hueso y vísceras con la consiguiente  pérdida de peso y aumento de volumen extracelular. Aunque al disminuir la masa corporal lo hacen los requerimientos nutricionales, se acompaña de detrimento de la capacidad de trabajo a nivel celular  que dificulta las respuestas homeostáticas del individuo frente al stress con consecuencias deletéreas:

- Aumento  de la susceptibilidad a la infección.

- Alteración de la cicatrización de heridas.

- Aumento de  la frecuencia e intensidad de las úlceras de decúbito.

- Sobrecrecimiento bacteriano en el tracto gastrointestinal.

- Pérdidas fecales de nutrientes.

        Estas alteraciones determinan un incremento de la morbimortalidad, que disminuye con la aportación de suplementos alimentarios.
        Para garantizar una nutrición adecuada es necesario el control de los síntomas que ocurren con mayor frecuencia, por lo que vamos a recordarlos a continuación.
 

SÍNTOMAS ORALES

A- MUCOSITIS /ESTOMATITIS

        Estos términos se usan  a menudo de manera intercambiable.  La mucositis  describe una reacción inflamatoria tóxica que afecta el tracto gastrointestinal de la boca al ano, en general secundario a agentes quimioterápicos  ó radioterapia y se manifiesta como una lesión eritematosa similar a una quemadura ó como lesiones ulceradas, circunscritas o difusas.  Ambas lesiones pueden ser tan importantes que impidan la ingesta oral.
        La mucositis se autolimita cuando no se complica por infección y sana completamente en 2 o 4 semanas.

 

B- INFECCIONES ORALES

1.-  Infecciones por hongos. La candidiasis oral aparece hasta en un 89 % de los pacientes.  Se presenta de forma  clásica, como lesiones blanquecinas, blandas y húmedas, que sangran al retirarlas ó con enrojecimiento, edema, fisuras linguales, erosiones superficiales y queilosis.

2.- Infecciones bacterianas.  En general  se deben a GRAM (-) y se manifiestan por pequeñas hemorragias, dolor periodontal y  fiebre.

 3.- Infecciones víricas. Las más común es la infección por herpes símple, citomegalovirus y varicela  zoster, que se manifiestan en forma de membranas amarillentas, muy dolorosas, que se retiran fácilmente de la mucosa, dejando áreas hemorrágicas;  pueden existir  vesículas. 

C- XEROSTOMÍA

        Se debe a una reducción marcada de la secreción de las glándulas salivares.  Aparece en el 40-100 % de los pacientes y se manifiesta por sequedad, sensación de irritación urente, fisuras especialmente en las comisuras y eritema lingual que le produce molestias  al tragar y hablar, disminución de la percepción de los sabores, anorexia y dificultad para usar la prótesis dentaria.

TRATAMIENTO

        Cuidados generales:  la  higiene  oral rutinaria sistemática  es necesaria para reducir  la incidencia y la gravedad de las complicaciones del tratamiento oncológico.  La boca debe enjuagarse después de las comidas, realizando el cepillado suavemente y ayudándose con gasas, torundas e hilo dental para la  remoción mecánica de las  placas.  Debemos evitar  las soluciones alcohólicas, recomendando pasta dental infantil y  uso de humectantes labiales.
        Las gasas y torundas deben empaparse en soluciones desbridantes  que utilizaremos también en forma  de gargarismos.         Las de uso más frecuente son:

- ½  Cucharadita de sal, ½  cucharadita de bicarbonato y 250  cc de agua tibia.
- ¾  Suero fisiológico y ¼ de agua oxigenada (ó 1 cucharadita de bicarbonato sódico) en 250 cc de agua oxigenada.

        Pueden usarse hasta cada 2 horas durante 1 ó 2 días como máximo.
        En caso de infección emplearemos soluciones  antisépticas: Clorhidrato de clorhexidina al 0,2 %. La Povidona yodada 1 % es de sabor muy desagradable

        Como analgésico son útiles las soluciones  anestésicas: Lidocaina del 1-5% en glicerina o Hidróxido de aluminio o de magnesio (muchos antiácidos lo contienen) disuelto con lidocaina al 2 % a partes iguales.
        Todas ellas pueden  utilizarse en forma de gargarismos  cada 2- 4 horas,  respetando el sueño y no deben ingerirse.
        Para intentar conseguir el aumento de la salivación recomendaremos:

-         Vitamina C efervescente
-         Chupar caramelos sin azúcar.
-         Masticar chicle sin azúcar.
-         Chupar trozos de piña natural.

        Otras medidas para humedecer la boca:

-         Bebidas ingeridas a pequeños sorbos con intervalos regulares: agua, té o café con hielo…
-         Enjuagues  con manzanilla (anestésico local)  y limón (estimulantes de la salivación.
-         Glicerina en  hisopos.
-         Saliva artificial: 12 mg de metilcelulosa,  O,2 ml de esencia de limón y  600 ml de agua.

        En pacientes portadores de  prótesis orales siempre es necesaria la limpieza y desinfección de la misma al igual que la boca y los instrumentos utilizados  en la higiene si no son desechables.

        Tratamiento de las infecciones:
        En las micosis leves, enjuagues orales con posterior deglución de Nistatina  (2,5- 5 mml/6 h) o Miconazol gel 5 ml/6 h y en el resto Fluconazol  comp: 50-200 ml/día en toma única durante 7-14 días.
        En caso de infección bacteriana o vírica puede ser necesario el tratamiento sistémico con antibióticos o antivirales.
 

            La prevención y el control de náuseas y vómitos son capitales, ya que además del deterioro metabólico y nutricional pueden producir  desgarros esofágicos,  interrupción del tratamiento antineoplásico  y dependencia  para realización del auto-cuidado  y las actividades diarias.  A pesar de los avances terapéuticos, siguen siendo  dos de los problemas que inquietan más a los pacientes y sus familias.
            Las causas más frecuentes son los tratamientos quimioterápicos  y la radioterapia especialmente en los pacientes que las han padecido durante ciclos anteriores sobre todo en el sexo femenino y edad < 50 años.  Suele coexistir más de una causa  y siempre hay que valorar:

a). - Estímulos químicos:

    * Opioides
    * Medicación
    * Insuficiencia renal.
    * Trastornos hidroelectrolíticos: Hipercalcemia, deshidratación, intoxicación acuosa.
    * Infección

b). -  Etiología digestiva:

    * Crecimiento o invasión tumoral gástrica, intestinal, hepática.
    * Gastritis o ulcus.
    * Comprensión extrínseca gástrica (ascitis, masas tumorales grandes...)
    * Obstrucción gástrica o intestinal.
    * Estreñimiento.

c). – Afectación sistema nervioso central especialmente de fosa posterior, vestibular o hipertensión intracraneal .

d). – Factores psicógenos.

        El tratamiento debe dirigirse  en primer lugar a la causa, pero cuando es necesario instaurar un tratamiento antiemético éste se basa en el control neuroquímico del vómito y debe de utilizarse la vía oral como primera elección, reservando la vía rectal o parenteral (subcutánea o endovenosa )  cuando la oral no pueda emplearse.   La vía intramuscular  es dolorosa, de absorción errática y produce fácilmente   complicaciones locales si no se emplea de modo aislado.
        La medidas no  farmacológicas son importantes: Permanecer tranquilo, evitar olores fuertes (comida, perfume.) e ingerir alimentos frecuentemente pero en escasa cantidad.
        La mayoría de los fármacos  antieméticos pertenecen a uno de los siguientes grupos:

            I .- Antagonistas de los receptores dopaminérgicos
 1.      Fenotiacinas: antagonizan los receptores dopaminérgicos D2 en el área postrema del cerebro medio y poseen efecto bloqueante de los receptores muscarínicos M1  y antihistamínicos  H1.

-         Clorpromazina (Largactil. 10-25 mgº oral /4-6 h.;o 25 mg IV /3-4 h o 100 mg rectal /6-8 h.
-         Tietilperacina -  (Torecan ®) 6,5 mg oral o rectal/6-8 h..

        Los efectos secundarios más frecuentes son las reacciones  extrapiramidales (distonia, disquinesia tardía) e hipotensión.

 2.      Butiferonas:  Son tranquilizantes mayores y potencian la acción de opiaceos.

-         Droperidol (Dehidrobenzperidol ®) : 1,25 –5  mg IV.
-         Haloperidol (Haloperidol ®): oral o IM, al ser de vida media muy larga (18 h.) junto a sus efectos sedantes su uso es muy limitado.

        Los efectos adversos son similares a las  fenotiazinas con mayor sedación.

 3.      Benzamidas: Poseen efecto antagónico sobre receptores dopaminérgicos D2 a dosis bajas y bloqueo débil 5-HT3 a dosis mayores, así como estímulo de receptores  colinérgicos del músculo liso gástrico  y aumentan la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular.

-         Metoclopamida (Primperan ®) 5-10 mg/6-8 h. Oral, IM, IV.
-         Domperidona (Motilium®) (10mg/8h oral, 60mg/6-12h rectal)  Mejor tolerado por no atravesar la barrera hematoencefálica.  No se utilizan para el tratamiento quimioterápico altamente emetógeno por sus  efectos secundarios y su menor potencia con respecto a los antagonistas  serotoninérgicos.
-         Cinitaprida (Blaston, Cidine ®) comp.,sobres, sol 1mg/8h.

            II.- Antagonistas  serotoninérgicos 5-HT3
        Son los  antieméticos de mayor potencia.  Su indicación principal  es el control de los vómitos agudos del tratamiento  quimioterápico altamente emetógeno.  Se cree que actúan al   impedir que la serotonina, liberada  por las células enterocromafines  en la mucosa gastrointestinal, inicie la transmisión aferente al SNC.
        Disponemos  de tres substancias : Ondansetron (Zofran ®) Ganisetron (Kytril ®) y Tropisetron (Navoban ®) que poseen  el mismo perfil de eficacia y tolerabilidad, siendo  los efectos adversos  más frecuentes: Cefalea, estreñimiento, astenia y mareo. No producen   alteraciones cognitivas, psicomotoras ó afectivas.  Están disponibles para uso oral o IV.  El principal inconveniente es el precio.

 

           III.-  Otros

-         Corticosteroides. Se utilizan asociados  a antagonistas  5-HT3 en la prevención de vómitos asociados a quimioterapia, especialmente la Dexametaxona.

-         Cannabinoides. Su actividad antiemética es modesta y los efectos secundarios limitan su utilidad  clínica.

-         Benzodiazepinas. Su acción antiemética es débil, pero son útiles como tratamiento  asociado a la Dexametasona y Metoclopramida: los más utilizados son Alprazolan (Trankimazin ®) y Lorazepan (Orfidal ®).

         El término  caquexia proviene del griego “Kakos” (malo) y “Hexus” (estar) que fue utilizado por Hipocrates para describir un síndrome de deterioro e inanición progresiva en pacientes cercanos a la muerte.  En pacientes oncológicos  suele referirse a malnutrición en relación con la triada: astenia, anorexia y pérdida de peso superior al 5% del previo.
        El síndrome de caquexia tumoral se acompaña de cambios en la composición de los tejidos corporales, aumento del gasto energético en reposo, disminución de la ingesta, absorción y metabolismo de los nutrientes.
        La pérdida de masa corporal magra y grasa es el hecho fundamental, especialmente de músculo esquelético que es mucho  mayor que la explicable por el simple ayuno.
        Los pacientes mantienen sus gustos alimentarios, pero ingieren menores cantidades debido a alteraciones  en la percepción del olor y sabor de los alimentos junto con múltiples factores: náuseas, vómitos, disfagia, dolor, saciedad precoz (compresión abdominal: hepatoesplenomegalia, ascitis, resección intestinal, malabsorción, tratamientos quimio y radioterápicos …)
        Con frecuencia observamos cambios sustanciales en el metabolismo  de los nutrientes, consistentes en hiperglucemia, hipertrigliceridemia y aumento de la respuesta insulínica a la sobrecarga de glucosa, como resultado de la interacción entre el incremento de liberación de citoquinas y la resistencia a la insulina .   El TNF- alfa    está implicado en la  resistencia a la insulina asociada a la obesidad en la diabetes tipo 2.  La ruptura proteínica  está aumentada, liberándose aminoácidos  a partir del músculo esquelético a pesar de la reducción de la masa muscular y el balance nitrogenado negativo.
        La patogénesis no ha sido totalmente dilucidada, pero la activación  de citoquinas está demostrada  (TNF –alfa, interleucina 6, interferón gamma), así como de los factores movilizantes de lípidos y la vía de la ATP-ubiquitina-proteolitica, y la producción de substancias  hormonales similares a las causantes de los síndromes  paraneoplásicos que pueden alterar la ingestión de nutrientes, su absorción y metabolismo.
        No hay evidencia de que el síndrome Caquexia-anorexia se beneficie del consejo nutricional y la eficacia de los suplementos enterales o parenterales es limitada.  El tratamiento incluye la administración  de estimulantes del apetito, anticatabolitos y anabolizantes.
         Han demostrados eficacia clínica como estimulantes del apetito los corticosteroides y progestágenos aunque sin mejorar la supervivencia, pero está confirmado su beneficio de modo similar al conseguido con el tratamiento del dolor.

- Corticosteroides: Aumentan el apetito y la sensación de bienestar, durante periodos cortos, pero sólo aumentan el peso por retención hídrica y sus efectos secundarios (miopatía…) los hacen poco aconsejables.  Los más utilizados  son: Dexametasona: 4 mg/día, prednisona 50 mg/ día o metilprednisona 40-125 mg/día

 - Acetato de Megestrol (Megefren ®): Ha demostrado el aumento de apetito y peso  no relacionado con  retención hídrica.   Es bien tolerado aunque aumenta ligeramente el riesgo de trombosis  venosa y puede inhibir la función adrenal e hipofisaria, produciendo insuficiencia suprarrenal transitoria clínicamente significativa durante infecciones severas, cirugía o traumatismos.  La dosis inicial recomendada es de 480 mg/día.

- Dronabinol:  Presente en la marihuana, ha demostrado su utilidad en pacientes con enfermedad por HIV avanzada a dosis de 2,5 mg/8 h.

- Cyproheptadina: Antagonista de la histamina y serotonina a dosis de 8 mg/8h. Sólo ha demostrado su eficacia en pacientes con tumores carcinoides.

- Inhibidores de Citoquinas: Ácido eicosapentaenoico: ácido graso alfa-3-omega que se encuentra en aceite de pescado; Pentoxifilina; Talidomida y sulfato de  hidralazina en estudio.

- Anabolizantes. La evidencia de su utilidad es escasa e inferior a la dexametasona o acetato  de megestrol.

- Otros. Melatonina. Metoclopamida.       

         En resumen podemos recomendar el tratamiento con dexametasona durante  cortos períodos  (días semanas) y acetato de megestrol cuando la esperanza de vida sea mayor.

    Sugerencias para ayudar a las personas a controlar la anorexia:

1. Comidas pequeñas, frecuentes (cada una o dos horas siguiendo el reloj).

2. Comer alimentos (incluyendo meriendas) que sean altos en calorías y proteínas.

3. Evitar alimentos bajos en calorías y proteínas y evitar calorías vacías (es decir, comida sin proteínas y sin micronutrientes, tales como soda).

4. Evitar líquidos con las comidas (a menos que se usen para mejorar la boca seca o la disfagia) para disminuir el problema de saciedad temprana.

5. Hacer que las comidas coincidan con los momentos en que se sienta mejor durante el día; usar suplementos nutricionales cuando haya menos apetito o deseos de comer. (Generalmente, los pacientes tienden a sentirse mejor y tienen mayor apetito en la mañana, con una disminución progresiva del apetito al avanzar el día)

6. Probar varios suplementos de nutrición diferentes entre los comercializados o distintas recetas de bebidas ricas en proteínas y calorías. El jugo de limón puede ayudar a quitarle el dulce excesivo y el sabor amargo, que a veces molesta a las personas con cáncer, pero que no siempre es detectado por los demás.

7. Estimular el apetito con ejercicio ligero (por ej. caminar), tomar un vaso de vino o cerveza, si no está contraindicado, y con el uso de agentes estimulantes del apetito

8. Agregar calorías y proteínas extras a los alimentos (por ej., mantequilla, leche en polvo descremada, miel y azúcar )

9. Tomar medicamentos con líquidos altos en calorías (por ej. suplementos de nutrición comerciales) a menos que los medicamentos tengan que tomarse con el estómago vacío.

10. Crear un ambiente agradable y variado; la presentación de la comida deberá ser atractiva (como nuevas recetas, comer con amigos, preparar la comida con variación de color y textura) Esto es importante, ya que los gustos pueden cambiar de día a día.

11. Evitar aromas fuertes si son molestos, cocinar en el exterior o utilizar extractores de vapores, servir platos fríos en lugar de calientes (ya que los olores provienen del vapor) quitar las cubiertas de las bandejas de la comida del hospital en el pasillo en vez de hacerlo al lado de la cama del paciente, pues así se disipan algunos de los olores. Usar un abanico para ayudar a eliminar los mismos.

    Sugerencias para ayudar  a las personas con cáncer a manejar los cambios del sabor:

1. Usar utensilios de plástico si el paciente experimenta sabor metálico al comer.

2. Sustituir aves, pescado, huevos y queso por carnes rojas.

3. Marinar carnes en salsas dulces.

4. Servir carnes frías en vez de calientes.

5. Usar cantidades adicionales de condimentos, especias y potenciadores del sabor pero procurando no usar aquéllos excesivamente  dulces o amargos

6. Si el paciente tiene aversión a la carne, sustituirla por leche malteada, pudines, helados, quesos y otros alimentos ricos en proteínas

7. Enjuagarse la boca antes de comer.

8. Usar zumo de limón para estimular la saliva y el gusto.

    Sugerencias para prevenir las aversiones condicionadas del gusto:

1. Probar nuevos alimentos y suplementos cuando el paciente se encuentre mejor, (los domingos por ej.  para quienes  reciben radioterapia diariamente o después de que haya salido del hospital en vez de durante la infusión de quimioterapia)

2. Comer ligeramente varias horas antes de recibir la quimioterapia.

3. Separar la introducción de nuevos sabores de los estímulos nauseantes.

    Sugerencias para disminuir o aliviar la boca seca o la disfagia:

1. Comer alimentos blandos o húmedos.

2. Licuar los alimentos.

3. Lubricar los alimentos con  aceites cremas o salsas.

4. Evitar alimentos ásperos o irritantes.

5. Evitar alimentos excesivamente calientes o fríos.

6. Evitar alimentos que se adhieran al paladar.

7. Tomar pequeños fragmentos y masticarlos muy bien.

        A todo paciente debemos realizarle una valoración nutricional para detectar precoz-mente los déficits nutricionales, indicar medidas prácticas preventivas e iniciar la intervención cuando objetivemos:

-         Pérdida de peso corporal sea >/ = 10 %.

-         Transferrina sérica  </ =  150 mg/dl

-         Albumina sérica </= 3,4 g/dl

        En el adulto bien nutrido, cuando preveamos una ingesta oral insuficiente durante más de 5-7 días, o de 3-5 días si existe un déficit nutricional previo.
        Las pautas generales de control están determinadas  por múltiples factores entre los que destacan:

            1 .- Aparato digestivo normofuncionante.
            2 .- Tratamiento específico  de tumor.
            3 .- Calidad de vida  y pronostico.
            4 .- Rentabilidad y utilidad del gasto.

        Siempre que sea posible debemos utilizar la vía oral por su menos coste, mayor facilidad de monitorización y mejor conservación las funciones fisiológicas, ya que colabora en el mantenimiento de la integridad del enterocito y tiene  un menor índice  de complicaciones infecciosas (no favorece el sobrecrecimiento bacteriano intestinal).  Si  el intestino funciona con normalidad y la alimentación oral cubre los dos tercios de los requerimientos energético-proteicos  del paciente podemos añadir un suplemento oral en presentación líquida  o en pudding.  En el caso de que sea menor de los 2/3  iniciaremos nutrición enteral completa.
        La nutrición enteral  puede administrarse oralmente si el paciente es capaz de ingerir, siendo la única  contraindicación absoluta la obstrucción mecánica o paralítica del aparato   digestivo.  Debemos valorar con especial cuidado la presencia de diarrea, vómitos o fístulas entéricas, que nos harán adaptar la nutrición en dependencia de su intensidad.
        Cuando el paciente no puede ingerir pero conserva la funcionalidad del aparato digestivo, utilizaremos  sondas de poliuretano o silicona de calibres finos.  Si no las conseguimos introducir con la técnica habitual lo haremos  con las provistas de fiador metálico antes que con la ayuda de la endoscopia. El extremo distal de la sonda podemos alojarlo en estómago o yeyuno.
        Si prevemos la necesidad de alimentación durante más de 6 semanas por vía nasogástrica es preferible el establecimiento de una fístula gastro o yeyuno cutánea con técnica  endoscópica o quirúrgica.  La vía yeyunal permite la colocación de una sonda de doble vía, con la que podemos aspirar con la luz gástrica y perfundir los alimentos al yeyuno lo cual disminuye el reflujo, aunque  exige una perfusión más lenta.
        La administración de  alimentos a través de las sondas puede hacerse por embolada, por gravitación o mediante bombas de perfusión.  Es recomendable incrementar progresivamente el volumen del alimento que administraremos de modo discontinuo  intentando acercarse lo máximo posible a la situación fisiológica  de alimentación humana. Podemos comenzar con un volumen de 20ml/h en las 8 primeras horas, que incrementaremos en otros 20ml cada 8h, hasta alcanzar el volumen final requerido, (80ml/h cada 8h) que en general es de 1500cc en 24h.

Selección de la dieta: 

A. Dieta polimérica: Es una dieta completa nutricionalmente en forma de macromoléculas, pobre en residuos y con osmolaridad baja, de la que existen variedades normoprotéicas  (aporte nitrogenado del 11 al 18 % del total, densidad calórica de 1 Kcal/ml en las habituales y de 1,5 Kcal/ml en las hipercalóricas) o las dietas hiperproteicas (aporte nitrogenado del 18,5 al 30 %).

B. Dietas monoméricas en que los hidratos de carbono han sido hidrolizados hasta dextrino maltosas de cadena corta: sacarosa y glucosa.  Las proteínas están en forma de oligopétidos de dos a tres  aminoácidos y las grasas son fundamentalmente  triglicéridos de cadena media (MCT)

C. Fórmulas especiales.  Existen para pacientes con patología  renal hepática, pulmonar, diabetes……

        Siempre debemos administrar agua o líquidos para completar las necesidades  de hidratación del enfermo y colaborar en el mantenimiento de la higiene y permeabilidad del sistema.
        Cuando el paciente lo tolere es conveniente el aporte de fibra que favorece el adecuado funcionamiento intestinal.
        Las complicaciones son en general leves y no modifican la morbilidad general.

        Complicaciones de la nutrición enteral:

-  Mecánicas: Obstrucción de la sonda, colocación incorrecta, perforación, erosión, neumonía por aspiración.

-  Infecciosas: Contaminación bacteriana de la fórmula.

-  Gastrointestinal: Diarrea, malabsorción, distensión abdominal.

-  Metabólicas: Hiperglucemia, hiponatremia, hipocaliemia, hipocalcemia,  hipercalcemia, diarrea hiperosmolar.

        Como conclusión debemos asumir una actitud activa ante la nutrición del paciente oncológico que con frecuencia precisa apoyo nutricional específico.

-         Detsky AS, Baker JP, O`Roure K, et al,:  Predicting nutrition-associaated complications for patients undergoing  gastrointestinal surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 11/5):440-446, 1987.

-         Cancer. Principles and Practice of Oncology. 4th edition. Vincent T. DeVita, Jr. Samuel Hellman. Steven A. Rosenberg. J. B. Lippincott Company 1993.

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-         Nutrición artificial. Dietas enterales. Aportes parenterales. Vías de acceso, Sistemas y sustratos. A. Sastre Gallego y A. Entrala Bueno. Medicine 7ª serie . Unidad 113 (Nutrición III) 5288-5290; 1999

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-         Nutrition. CancerNet: 208/04467. 2000.

Autoras:  Pilar Gracia Sánchez y Mª Coloma Juyol  Rodrigo - Servicio Medicina Interna. Hospital “Obispo Polanco”  de Teruel.