• Epidemiología
• Etiopatogenia
• Diagnóstico
• Pronóstico
• Tipos histológicos
• Tratamiento
• Bibliografía

Epidemiología

Etiopatogenia

    El factor etiopatogénico más importante es la estimulación endometrial por los estrógenos sin la oposición de la progesterona, ya sea por estrógenos exógenos o endógenos. Así se ha asociado a tratamiento hormonal sustitutivo (THS) sin gestágenos asociados, a tumores ováricos productores de estrógenos como los tumores de la teca-granulosa (y también a carcinomas ováricos endometrioides, aunque su patogenia no está suficientemente aclarada), a situaciones de anovulación como el síndrome de ovarios poliquísticos (amenorrea, menstruaciones irregulares y nuliparidad), síndrome de Turner y, la hemorragia uterina disfuncional de la perimenopausia y menopausia tardía.

     Clásicamente se ha descrito en estas pacientes la triada de obesidad, diabetes e hipertensión arterial. La asociación con la obesidad es clara y se explica porque con el sobrepeso se ve aumentada la conversión periférica de andrógenos suprarrenales a estrógenos. La diabetes, en ausencia de obesidad, también aumenta ligeramente el riesgo relativo. En cambio, la hipertensión arterial no es factor de riesgo independiente.

    Dentro de los factores hormonales cabe destacar el tamoxifeno: parece asociar un aumento de los cánceres endometriales todavía sin demostrar ni saber el mecanismo etiopatogénico exacto de este fármaco sobre el endometrio. Por tanto, el tratamiento con tamoxifeno durante más de dos años exige control ginecológico de screening de cáncer de endometrio.

    Otros factores de riesgo menos importantes son la radioterapia (p.e. ante castración radioterápica) y el sustrato genético pues en un 18-28% de los casos existe historia familiar de primer grado y no es excepcional que se asocie a cáncer de mama personal.

    Existen factores protectores del cáncer endometrial como son la menarquia tardía, los anticonceptivos orales, los gestágenos y el hábito tabáquico.

  Diagnóstico

    Es fundamentalmente histológico a partir de material de una biopsia endometrial.

    El punto más importante es mantener un bajo umbral de sospecha ante hemorragias uterinas anormales en toda mujer mayor de 40 años porque es el síntoma príncipes del cáncer de endometrio y de aparición habitualmente precoz y porque también se manifiesta de esta manera la hiperplasia adenomatosa, lesión que dejada a su libre evolución dará lugar a un cáncer y es reversible al tratamiento con gestágenos.

    El primer método para llegar al diagnóstico es la ecografía vaginal, método incruento que permite descartar patología endometrial pero no llega al diagnóstico de certeza ante un endometrio anormal.

    El estudio histológico puede ser realizado, de entrada, ambulatoriamente mediante la cánula de Cornier, pero ante una hemorragia anormal y biopsia endometrial negativa se debe proseguir el estudio con legrado fraccionado o con histeroscopia y biopsia dirigida, siendo esta última técnica, el método diagnóstico de elección actualmente.

    Se precisa de la histerectomía para el estadiaje. 

    Cada uno de los estadios de la FIGO se subdivide según el grado de diferenciación del adenocarcinoma, en función del porcentaje de crecimiento sólido no escamoso o no morular, en:

G1 = 5% o menos

G2 = del 6 al 50%

G3 = más de un 50%

Factores pronósticos

    Extensión y grado de diferenciación

    El pronóstico del cáncer de endometrio depende de la presencia o ausencia de invasión de los gánglios pélvicos y para-aórticos, siendo inusuales las metástasis a distancia en ausencia de invasión ganglionar. Los factores asociados con la invasión galglionar son:

• Afectación del segmento bajo uterino

• Grado de diferenciación tumoral

• Profundidad de invasión miometrial

    Existe correlación entre el grado de diferenciación y la invasión miometrial, siendo éste último parámetro, el factor pronóstico más importante.

    Receptores de progesterona

    La ausencia o un bajo número de receptores de progesterona asocia un peor pronóstico que suele ir asociado a un mayor grado tumoral y mayor profundidad de invasión miometrial.

    Otros

    Invasión vascular, ocho o más mitosis por campo de 10 aumentos.Oncogenes: sobreexpresión de HER-2/neuDNA ploidía , fracción de células en fase S.

Tipos celulares de carcinoma endometrial

Tratamiento

1. Estadios precoces ( I y II de la FIGO): El tratamiento es quirúrgico, y si hay invasión de más de la mitad del espesor miometrial se asocia tratamiento coadyuvante con radioterapia y tratamiento hormonal.

2. Esdadios avanzados y recurrencias: Se intentará cirugia citorreductora pero el tratamiento de elección será el hormonal pudiéndose asociar, según los casos, radioterapia y quimioterapia.

    TTº quirúrgico

    Histerectomía total abdominal con doble anexectomía y lavado peritoneal. La linfadenectomía pélvico y para-aórtica se realiza ante pacientes delgadas o ante sospecha de ganglios linfáticos afectados. La histerectomía radical (con reseción de parametrios) puede practicarse ante afectación del cérvix pero la evolución de la enfermedad es distinta que ante un cáncer primario de cérvix. La extirpación de manguito vaginal puede ser sustituída por la radioterapia. Actualmente, la indicación de histerectomía por vía vaginal está muy limitada pero es probable, en próximos años, que se realice con mayor frecuencia aunque asociándose a laparoscopia para valoración de la cavidad abdominal y eventual linfadenectomía.

    TTº radioterápico

    Tratamiento coadyuvante de primera elección. Puede ser braquiterapia y/o radioterapia externa habitualmente postoperatoria.

    TTº hormonal

    Tratamiento coadyuvante. De elección se utiliza 1gr de acetato de medroxiprogesterona semanal durante un año (asocia riesgo cardiovascular).

    TTº quimioterápico

    Se utilizan antraciclinas en asociación con otros quimioterápicos; pero su eficacia en el cáncer de endometrio es muy limitada y ocasionan, en estas pacientes (con elevada edad y frecuentemente obesas, diabéticas e hipertensas), importante morbilidad por lo que sus indicaciones son muy limitadas.

Bibliografía

1. Lambert ME, Blake PR: "Gynaecological Oncology". Ed. Oxford, New York, 1.992.

2. "Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumores malignos" Ed. Springer-Verlag Ibérica, Barcelona 1.998.

3. "Jones III HW, Wentz AC, Burnett LS: "Tratado de Ginecología de Novak" 11ª edición. Ed. Interamericana, México, 1.991.

4. Manzano Villalba MS, Guijarro Ponce JA: "Carcinoma de cuerpo uterino" en Manual del Residente de Obstetricia y Ginecología. Ed. Smithkline-Beecham, 1.997.

Autora: Dra. Pilar García Enguita - Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Obispo Polanco