1) Técnicas de diagnóstico por imagen en la próstata. Visión global

    El interés de la ecografía prostática y, en general, de cualquier procedimiento diagnóstico aplicable a la próstata deriva de la inmensa frecuencia de problemas clínicos, tanto benignos como malignos, causados por este pequeño órgano, el más afectado por cambios patológicos en la especie humana.

    El planteamiento diagnóstico referido concretamente al cáncer de próstata ha cambiado mucho durante la última década, debido precisamente al desarrollo de técnicas como la ecografía transrectal o la determinación sérica del antígeno específico prostático (PSA), cuya utilización racional depende de la comprensión de la historia natural de esta neoplasia, todavía parcial y objeto de investigación.

    La radiografía, tanto simple como con contrastes, fue durante tantos años la principal forma de explorar por la imagen el tracto genitourinario inferior por la sencilla razón de que no había otra. Aporta muy poco al estudio de la patología de la próstata y las vesículas seminales, porque es incapaz de representar directamente estos órganos, únicamente sus impresiones o compresiones sobre estructuras vecinas.

    Los estudios isotópicos óseos se utilizan cada vez con menos frecuencia, porque son eficaces sobre todo para la valoración de neoplasias avanzadas, y la tendencia actual es diagnosticar el cáncer cuanto antes.

    La tomografía computarizada por rayos X (TC), implantada en la década de los setenta, puede sin duda identificar y delimitar la próstata, las vesículas seminales y los tejidos que las rodean, pero no puede decirse lo mismo de la mayoría de las lesiones intraprostáticas, que no se diferencian lo suficiente del parénquima sano en la imagen de la TC.

    El desarrollo inicial de la resonancia magnética (RM) a partir de los años ochenta ofreció resultados muy prometedores, en este y en otros campos, pero su enorme potencial anunciado está siendo cuestionado y matizado por la experiencia, también en el caso de la próstata. Es mejor que la TC para descubrir anormalidades (aunque no mucho más específica) y también para precisar la extensión local del cáncer de próstata, pero se sigue investigando la repercusión clínica de estos hallazgos, que será desde luego muy limitada, ante una enfermedad tan frecuente, mientras no dispongamos de más equipos.

    La ecografía era hasta hace unos años sólo una más de entre todas estas herramientas imperfectas de diagnóstico. La próstata es pequeña y queda lejos del alcance de la sonda aplicada sobre la pared abdominal. Las primeras sondas endorrectales, ya utilizadas hace cuarenta años, eran toscas y de difícil manejo.

    El auge de la ecografía prostática ha sido posible gracias a la mejora en el diseño de los dispositivos de soporte de la sonda rectal, incluída la incorporación de algún sistema de guía para biopsia, además del propio avance en la tecnología de proceso de la imagen ecográfica en general.

    Actualmente la ecografía es la principal forma de obtener imágenes diagnósticas de esta glándula, con las particularidades que analizamos a continuación.
 

2) Bases de la ecografía prostática

1. Anatomía zonal de la próstata 

    Con fines de diagnóstico precoz, se utiliza en la próstata un concepto anatómico zonal, basado en la diferencia en los componentes celulares de cada zona, más que en su situación espacial o en divisiones anatómicas, como haría el clásico concepto lobar de la anatomía.

Según esto, se diferencian en la próstata tres partes:  

1. Próstata anterior o estroma fibromuscular: tejido no glandular que se adelgaza al extenderse posterolateralmente para formar la cápsula prostática.

2. Glándula interior: incluye el tejido muscular liso del esfínter vesical interno, el tejido glandular periuretral y la llamada zona transicional, pequeña estructura bilobulada de tejido acinar proximal al verumontanum.

3. Glándula exterior o acinar: dividida a su vez en zona central y zona periférica. Esta última supone el 75 % del volumen de la próstata adulta normal.

    En las figuras 1 y 2 aparece representada en esquema esta división, en dos cortes coronal y axial respectivamente que pasaran a través del verumontanum:

    El principal interés de la anatomía zonal es la diferencia en la patología que se origina a partir de cada zona (figura 3): 

La hipertrofia prostática benigna siempre ocurre en la glándula interior, el 95 % de las veces a partir de la zona transicional y el 5 % restante, de las glándulas periuretrales.

• El cáncer de próstata se origina en un 70 % de los casos en la zona periférica y sólo en un 10 % en la zona central, es decir, en una relación 7:1 (mientras que la relación de volumen entre ambas es de 3:1). El 20 % restante ocurre en la zona de transición, un elevado porcentaje con relación a su volumen.

    Es interesante destacar que todos los cánceres de la zona de transición y un considerable número de los de la zona periférica son anteriores. En conjunto, la mitad de cánceres se originan en la mitad anterior de la próstata, una evidente desventaja para el tacto rectal y la ecografía transrectal. Por la misma razón, los cánceres de la zona transicional suponen un porcentaje mínimo de los detectados en estudios clínicos, sólo alrededor del 1 %. 

1. Técnica de exploración

    Las sondas modernas para ecografía transrectal van montadas en un soporte cilíndrico que se introduce en el recto lubricado y cubierto por un preservativo, con el paciente en decúbito lateral. En el mismo soporte suelen ir instaladas dos sondas, una de orientación axial y la otra longitudinal, que se activan alternativamente desde la consola del ecógrafo, de manera que puede explorarse la próstata completa en cualquier plano espacial, cambiando la sonda activa y avanzando, inclinando o rotando el vástago intrarrectal (figuras 4 y 5).

    La exploración puede resultar molesta, sobre todo con hemorroides, pero indolora. No debe hacerse si existen fisuras anales, como es natural.

    Para la biopsia prostática guiada ecográficamente, existen dos posibilidades según la vía de abordaje: transrectal o transperineal. En la biopsia transrectal, la aguja se introduce a través de un conducto que atraviesa oblicuamente el soporte de la sonda, mientras que en la transperineal se adapta a dicho soporte un dispositivo externo que fija la aguja en una dirección paralela al plano ecográfico coronal en su avance hacia la próstata a través del periné.

La figura 6 representa la situación en una biopsia transperineal, que es la vía de abordaje que se está prefiriendo en nuestro hospital.

No es de extrañar que una complicación casi habitual de la biopsia prostática sea la hematuria, prácticamente siempre moderada y transitoria. Los hematomas pélvicos son muy raros (0,1 %) y la septicemia, complicación más grave, es también rara pero menos (0,5 % con profilaxis antibiótica). La vía transperineal tiene menor riesgo de contaminación, aunque es más dolorosa y requiere anestesia local. 

1. Semiología ecográfica básica

    En la próstata joven normal, hay una diferenciación poco clara entre la próstata interior y la exterior. Aunque la primera tiende a ser hipoecógena (más oscura), es poco identificable por su pequeño espesor. La próstata anterior o estroma fibromuscular es también hipoecógena respecto a las zonas central y periférica de la próstata exterior, más ecogénicas.

    La hipertrofia prostática benigna, proceso asociado a la edad, tiene el efecto de aumentar la diferenciación ecográfica entre la parte interior y la exterior. La glándula interior adenomatosa tiende a hacerse más hipoecógena y heterogénea, y la exterior, comprimida y distorsionada, hiperecógena. Aparece como consecuencia un nítido plano de separación entre ambas o "cápsula quirúrgica", que a veces muestra calcificaciones.

    El criterio clásico de diagnóstico ecográfico del cáncer de próstata es el nódulo hipoecógeno en la zona periférica. La mayoría de los cánceres visibles se manifiestan así.    

3) Valor complementario de las pruebas diagnósticas del cáncer de próstata

    Las pruebas diagnósticas fundamentales en el cáncer de próstata tienen aisladamente un valor limitado y por lo tanto complementario. Existen múltiples datos que muestran el interés de la combinación de técnicas. Además, la eficacia de cualquier técnica para la detección de esta enfermedad no puede determinarse con exactitud sin conocer su prevalencia real, probablemente variable entre diferentes poblaciones estudiadas.
 

a) Tacto rectal

    El tacto rectal se considera positivo si encuentra nodularidad o induración, hallazgos tardíos en la evolución del cáncer. Por su sencillez es la exploración más utilizada, pero es muy cuestionable que sea adecuado como procedimiento no ya único, sino incluso principal, para aumentar la tasa de detección precoz.

    De ahí su integración en diferentes algoritmos diagnósticos, donde figura como paso inicial, junto con la determinación del PSA, también imperfecta como prueba de cribado, pero capaz de identificar cierto número adicional de "pacientes de riesgo", a quienes practicar ecografía o biopsia.

    Alrededor del 30 % de los cánceres que se detectan en biopsias promovidas por una elevación del PSA o una ecografía anormal, no son palpables, incluyendo una significativa proporción de tumores localmente avanzados (pero situados anteriormente).

    El valor predictivo positivo para cáncer del tacto rectal es de alrededor del 35 %, similar al del nivel de PSA sérico y al de la ecografía: parece que hay claras diferencias en la sensibilidad de las tres pruebas pero todas ellas son igualmente inespecíficas. De ahí la frecuente necesidad de confirmar por biopsia hallazgos sospechosos de cualquier índole.

b) Determinación del nivel plasmático de PSA

    El PSA es una glicoproteína secretada exclusivamente por el epitelio prostático, que lisa a otra proteína seminal. La medición de sus niveles plasmáticos, por diferentes técnicas, ofrece un parámetro sensible para el diagnóstico de cáncer, algo más que la ecografía según la mayoría de los autores: el nivel de PSA descubriría un 90 % de los cánceres detectables clínicamente de algún modo, frente a un 80 % la ecografía y un 66 % el tacto rectal.

    Esta sensibilidad no se considera suficiente para aceptarla como técnica única de screening, a pesar de tratarse de una prueba objetiva, cuantificable y mejor tolerada por el paciente que el tacto o la ecografía rectales. Además, hay otra razón importante para su uso complementario: carece de valor localizador, por lo que precisa siempre otros recursos para dirigir la biopsia.

    Su especificidad es mucho menor: el PSA plasmático aumenta, además de en el cáncer, en la hipertrofia prostática benigna, prostatitis y traumatismo prostático (instrumentación y tal vez tras un simple tacto rectal). Concretamente se encuentra elevado en casi la mitad de las hipertrofias benignas, en dependencia no sólo del tamaño de la próstata, sino también del grado de obstrucción.

    En relación con ello, el concepto de densidad de PSA (PSA / volumen prostático) es un intento de mejorar la especificidad respecto a la del valor absoluto de PSA, basado en el hecho de que en el cáncer se produce mucho más PSA por volumen de tejido que en otras situaciones, particularmente que en la hipertrofia prostática benigna.

    Sin embargo, y paradójicamente, la densidad de PSA no es un indicador de cáncer mucho mejor que el valor absoluto de PSA, debido probablemente al hecho de que la mayoría de los pacientes con cáncer tienen también hipertrofia benigna, y que la capacidad de este parámetro para predecir cáncer disminuye lógicamente en próstatas grandes. El caso es que se utiliza para decidir si se realiza o no biopsia, pero sólo ante valores absolutos de PSA moderados; ante grandes elevaciones del PSA se recomienda biopsia independientemente de cuál sea la densidad de PSA, como se refleja más adelante en el algoritmo diagnóstico.

    El nivel de PSA tiene gran valor como marcador tumoral en el seguimiendo de pacientes con prostatectomía radical, y algo menos como indicador del estadio en el momento del diagnóstico.
 

c) Ecografía transrectal

    Con el criterio básico de la lesión hipoecóica periférica, la ecografía resulta también más sensible que específica para el diagnóstico de cáncer de próstata. Como ocurre en otros órganos, existe un gran solapamiento en la imagen ecográfica: la hipertrofia prostática benigna, enfermedad inflamatoria aguda o crónica, infarto, cirugía y biopsia previa son situaciones benignas que pueden simular cáncer, al distorsionar la uniformidad de la zona periférica, por lo que el valor predictivo positivo de este hallazgo es sólo el 30 %.

    En cuanto a su sensibilidad, se publican cifras muy variables, explicables por diferencias en la prevalencia de la enfermedad y también en gran medida por la influencia de la subjetividad que conlleva cualquier exploración ecográfica. Sobre esta última es interesante el dato que aporta Gustaffson: la indicación de biopsia motivada por ecografía transrectal aumenta en un 25 % si el radiólogo conoce previamente el resultado del PSA. De hecho, hay quien llega a conceder poco valor a la ecografía en la detección del cáncer de próstata, excepto como guía de biopsia. En el polo opuesto hay autores que le reconocen una sensibilidad superior al 80 %.

    Una vez detectado el cáncer, la ecografía es superior al tacto rectal y a la determinación del PSA plasmático para su estadificación, es decir, para la identificación de pacientes que pueden beneficiarse de una prostatectomía radical.

d) Biopsia prostática guiada por ecografía

    Teniendo en cuenta las limitaciones expuestas, la biopsia prostática no es un recurso excepcional ni mucho menos: la tasa de biopsia motivada por ecografía, por ejemplo, aunque variable lógicamente según criterios y poblaciones estudiadas, puede alcanzar el 45 % en la práctica urológica (pacientes con síntomas atribuíbles a la próstata) y el 15 % entre pacientes asintomáticos.

    Además de la técnica de abordaje, otro criterio fundamental de clasificación de la biopsia prostática tiene que ver con el motivo por el que se realiza. Según este, se diferencian:

• Biopsia dirigida: enfocada hacia una determinada región sospechosa en el tacto o en la ecografía. En ambos casos, la biopsia con guía ecográfica es más precisa que la guiada digitalmente.

• Biopsia sistemática, aleatoria o por sextantes: ante un elevado grado de sospecha (sobre todo PSA muy alto) con tacto y ecografía negativos, se obtienen muestras de seis regiones diferentes de la próstata, basal, central y apical de cada lado, preferiblemente también con control ecográfico.

• Biopsia combinada (dirigida y sistemática): biopsia del área focal sospechosa y además del resto de la próstata de forma sistemática, recomendada por algunos autores argumentando mejores resultados en la detección de cáncer y en la valoración de su extensión local. 

    Ni siquiera la biopsia puede considerarse definitiva para garantizar la ausencia de cáncer, no sólo mínimo, sino incluso clínicamente significativo. Ante una biopsia negativa con un elevado grado de sospecha (esta es una aportación importante del PSA), no debe olvidarse la posibilidad de cáncer en la mitad anterior de la próstata, especialmente en la zona de transición si no hay anormalidades ecográficas, y hay que valorar la práctica de biopsia aleatoria de la glándula interior o incluso de resección transuretral.

4) Indicaciones de la ecografía prostática

    Pueden agruparse así:

• Detección precoz de cáncer: la ecografía precisa el área a biopsiar ante:

• Tacto rectal anormal: en algún caso, descarta causa benigna (quiste o cálculo).

• PSA o fosfatasa ácida prostática anormales.

• Guía de biopsia: la ecografía es siempre recomendable, independientemente del motivo de su práctica, e imprescindible en caso de lesiones visibles pero no palpables.

• Estadificación del cáncer: valoración de la extensión local del mismo, para lo cual tiene una precisión de alrededor del 60 %, menor que la de la RM.

• Enfermedad inflamatoria rebelde a tratamiento médico: descarta formación de absceso.

• Otras:

• Obstrucción del flujo de salida vesical en el varón.

• Trauma espinal y otros defectos neurosensoriales.

• Infertilidad: descarta agenesia u obstrucción seminal.

    La ecografía prostática no está indicada como técnica de screening, según los conocimientos actuales, por una clara y doble razón: existen serias dudas sobre la eficacia de un hipotético screening masivo de detección de cáncer de próstata en la población general de riesgo, incluso aunque se dispusiera de la técnica adecuada para ello,

    Ello es debido a la propia historia natural de este cáncer, mal conocida y posiblemente variable: la frecuencia de cánceres subclínicos o latentes relacionada con la edad es tal que casi lo convierte en normal en edades avanzadas (30 % en mayores de 50 años y 15 % de las resecciones transuretrales por hipertrofia prostática, suponiendo estos últimos la mitad de todos los diagnosticados). En definitiva la mayoría de los pacientes que tienen histológicamente cáncer de próstata no lo sabrán nunca y la mayoría de los diagnosticados morirán de otra cosa.

    Pero es evidente que otros cánceres de próstata no son tan indolentes: el 40 % de los que se diagnostican clínicamente están extendidos mas allá de los límites de la próstata y esta enfermedad es la segunda causa de muerte por cáncer en varones de los EEUU.

    En estadios precoces no hay forma de saber si un cáncer latente tendrá en el futuro un comportamiento agresivo, no es posible diferenciar los cánceres clínicamente significativos. Se habla del grado tumoral y del tamaño como posibles indicadores, pero sin pruebas irrefutables.

    En estas condiciones, la detección de cánceres insignificantes no sólo es improductiva, sino incluso perjudicial si conduce a una prostatectomía radical con mayor morbilidad que el propio cáncer. Dicho de otro modo, la detección precoz puede no ser necesariamente beneficiosa porque quizá no mejore el pronóstico vital, objetivo principal de un screening, y hasta podría empeorarlo. El gran riesgo de la sobredetección sólo podrá estimarse con certeza cuando se apliquen diferentes tratamientos al cáncer precoz, incluyendo ninguno, y se evalúen a largo plazo sus resultados sobre la mortalidad, como se hizo en el cáncer de mama, pero todavía no en el de próstata.

    Por otra parte, incluso aunque fuera indiscutible la conveniencia de detectar precozmente mayor número de cánceres, no hay una técnica adecuada para hacerlo, claramente superior al resto, como hemos venido comentando.

    Por todo ello, el screening del cáncer de próstata se considera actualmente un objeto de investigación, de valor controvertido, y en ningún caso una indicación de ecografía en la práctica clínica. Si no se obtienen resultados provechosos, habrá que centrar la atención en las otras dos formas de reducir la mortalidad por cáncer, aparte del diagnóstico precoz: evitar factores de riesgo y mejorar el tratamiento.

    Como conclusión, presentamos un algoritmo o árbol de decisión diagnóstica para el cáncer de próstata modificado del de Cooner, de amplia aceptación actual. En él quedan claramente de manifiesto las dos nociones más importantes sobre cómo debe utilizarse la ecografía prostática: siempre en pacientes seleccionados e integrada con otras técnicas diagnósticas. 

 

Autores: Julio Torres Nuez y Gloria Martínez Sanz. Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital O. Polanco