El conocimiento de la cinética celular resulta fundamental para comprender las bases teóricas que rigen el tratamiento quimioterápico del cáncer. Los fundamentos del mismo fueron asentados al comienzo de los años sesenta, llegando a la conclusión de que la destrucción celular por parte de los agentes quimioterápicos seguía una cinética de primer orden, queriendo expresar con ello que cada fármarco destruye un porcentaje fijo de células, y proporcionalmente independiente de la masa tumoral residual. Es importante conocer que la fracción de células en crecimiento es diferente de unas neoplasias a otras, oscilando entre un 10% para algunos adenocarcinomas, hasta un 90% para algunos linfomas y que la mayor parte de los agentes quimioterapicos son más efectivos sobre las células que se están dividiendo que sobre las que se hallan en reposo.

    Podemos dividir los fármacos quimioterápicos según su actividad sobre la cinética celular en:

A. AGENTES FASE ESPECIFICOS

    Actuán sobre una fase concreta del ciclo celular. A partir de un determinado rango terapeútico los incrementos de la dosis no se siguen de una mayor respuesta, pero su efectividad si puede verse favorecida por una expansión prolongada, ya que ello permite extender su acción sobre un mayor número de células. Algunos representantes de este grupo son la L-Asparraginasa, Antimetabolitos y Alcaloides de la Vinca.

B. AGENTES NO ESPECIFICOS DE FASE

B1 CICLO ESPECIFICOS

    Destruyen las células que están dentro del ciclo celular, independientemente de la fase en que se encuentren. No actúan sobre las células en reposo. Como ejemplo tenemos los agentes alquilantes y el cisplatino.

B2 CICLO INESPECIFICOS

    Son efectivos tanto para las células en división como para las que están en fase de reposo. Entre éstos tenemos los esteroides y la bleomicina.

AGENTES QUIMIOTERAPICOS

A- AGENTES ALQUILANTES

1. MOSTAZAS NITROGENADAS

1 a. METOCLORETAMINA

1 b. CICLOFOSFAMIDA

1 c. IFOSFAMIDA

1 d. MELFALAN

1 e. CLORAMBUCIL

2. ETILAMINAS

2 a. THIOTEPA

2 b. HEXAMETILMELAMINA

3. ALQUILSULFONATOS: BUSULFAN

4. NITROSUREAS

4 a CARMUSTINA (BCNU). LOMUSTINA (CCNU) Y SEMUSTINA (Metil- CCNU)

4. b ESTREPTOZOCINA
 

5. TRIAZINAS: DACARBACINA (DTIC)

B.- ALCALOIDES DE ORIGEN VEGETAL (FASE ESPECIFICOS)

1. ALCALOIDES DE LA VINCA

VINCRISTINA Y VINBLASTINA

2. EPIPODOFILOTOXINAS

ETOPOSIDO (VP-16) Y TENIPOSIDO (VM-26)

C. ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES
 

1. DAUNORRUBICINA

2. IDARRUBICINA

3. DOXORRUBICINA

4. EPIRRUBICINA

5. MITRAMICINA (PLICAMICINA)

6. BLEOMICINA

7. MITOXANTRONE
 

D. ANTIMETABOLITOS

1. ANALOGOS DEL ACIDO FOLICO

METOTREXATO

2. ANALOGOS DE LA PIRIMIDINA

2.a CITARABINA (ARABINOSIDO DE CITOSINA)

2.b FLUDARABINA

2.c 5-FLUORACILO

3. ANALOGOS DE LA PURINA

3.a MERCAPTOPURINA

3.b TIOGUANINA

3.c PENTOSTATINA
 

E. AGENTES DIVERSOS

1- METALES PESADOS

1-a CISPLATINO

1-b CARBOPLATINO
 

2- HIDROXIUREA

3- PROCARBACINA

4- ASPARRAGINASA

5- AMSACRINA

6- DOCETAXEL

A- AGENTES ALQUILANTES

    Actuán sobre células en cualquier fase del ciclo celular, siendo los más susceptibles los que se hallan en fase G1 y S. Ocasionan defectos en la transcripción y replicación del DNA responsable de los principales efectos clínicos de estos agentes: citotoxicidad, mutagénesis y carcinogénesis. Dado que su principal efecto adverso es la mielosupresión. Son utilizados en diversas estrategias tereapeúticas basadas en la escala de dosis como mecanismo para aumentar la eficacia antitumoral. Con frecuencia se producen resistencias frente a estos agentes.

1. MOSTAZAS NITROGENADAS

1 a. METOCLORETAMINA
 

Toxicidad: Mielosupresión dosis-limitante, naúseas y vómitos severos, alopecia, hiperpigmentación (uso tópico).

Precauciones: Poderoso vesicante, evitar extravasación, manipular cuidadosamente evitando inhalación, contacto con piel y mucosas.

Usos: Enfermedad de Hodgkin, micosis fungoide (tópico). Agente esclerosante intrapleural.

 
1 b. CICLOFOSFAMIDA

Toxicidad: Mielosupresión, alopecia (frecuente), naúseas y vómitos (severos a dosis elevadas), cistitis hemorrágica, estomatitis, hiperpigmentación de piel y uñas, fibrosis pulmonar intersticial, inadecuada secrección de ADH, toxicidad cardiáca (a dosis elevadas y con administraciones en bolo).

Precauciones: Administrar con cuidado en pacientes con fallo renal severo. Utilizar MESNA (mercaptoetanil-sulfonato sódico) e hiperhidratación cuando se utilicen dosis elevadas para prevenir la cistitis hemorrágica.

Usos: Actividad de amplio espectro (linfomas, leucemia linfoide crónica, mieloma múltiple, carcinoma de mama, carcinoma microcitico pulmonar, neuroblastoma, sarcomas). Acondicionamiento en trasplantes medulares. Agente inmunosupresor en artritis reumatoide, lupus, citopenias inmunes, s. nefrótico, granulomatosis de Wegener y rechazo de trasplantes.

1 c. IFOSFAMIDA

Toxicidad: Cistitis hemorrágica (más acentuada que con la ciclofosfamida), mielosupresión (dosis limitante), neurotoxicidad central (confusión, letargia, convulsiones), naúseas, vómitos, alopecia, hiponatremia, fallo renal (dosis elevadas).

Precauciones: Las mismas que para la ciclofosfamida. Minimizar el uso de narcóticos, antieméticos y otros fármacos activos sobre el SNC.

Usos: Neoplasias testiculares, regímenes de segunda línea en linfomas, sarcomas de partes blandas.

1 d. MELFALAN

Toxicidad: Mielosupresión (dosis limitante), naúseas y vómitos, alopecia, diarrea y estomatitits, dermatitis, amenorrea, fibrosis pulmonar (ocasional), leucemogénesis.

Precauciones: Puede ser necesario disminuir dosis en pacientes con función medular coprometida, insuficiencia renal o hepática (si existe hipoalbuminemia).

Usos: Mieloma múltiple, carcinoma de mama y ovario, melanoma, acondicionamiento en trasplantes para neoplasias sólidas (neuroblastoma) o hematológicas (leucemia, mieloma).

1 e. CLORAMBUCIL

Toxicidad: Mielosupresión, rash, hepatoxicidad (ocasional), fibrosis pulmonar (tratamientos prolongados), reacciones alérgicas, hemolisis inmune (ocasional).

Precauciones: Puede ser necesaria la reducción de dosis en pacientes muy ancianos con reserva medular limitada.

Usos: Leucemia linfoide crónica y linfomas de baja agresividad, macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple, carcinoma de mama, ovario y próstata (ocasional).

2. ETILAMINAS

2 a. THIOTEPA

Toxicidad: Mielosupresión, naúseas y vómitos, vértigo, reacciones alérgicas, fiebre, anorexia y cefalea (ocasionales).

Precauciones: Puede ser necesario disminuir la dosis si la reserva medular es insuficiente.

Usos: Carcinoma de mama y ovario, carcinoma superficial de vejiga (intravesical), tratamiento intracavitario de derrames malignos pericárdicos y pleurales, tras disminuir su utilización en los últimos años al ser sustituido por otros alquilantes, su posibilidad de escala de dosis con mínima toxicidad extramedular lo ha incluido como parte del acondicinamiento de trasplantes para algunos tumores sólidos, especialmente el carcinoma de mama.

2 b. HEXAMETILMELAMINA

Toxicidad: Naúseas, vómitos (dosis limitante), mielosupresión, neurotoxicidad central (somnolencia, letargia, cambios de comportamiento) y periférica (hipo-arreflexia, parestesias, ataxia) que suelen ceder al suspender la droga.

Precauciones: Puede provocar hipotensión ortostática severa con los inhibidores de la MAO. El fenobarbital disminuye el efecto antitumoral.

Usos: Droga de escasa utilización. Tiene actividad frente a carcinomas de ovario, endometrio, cervix, microcítico de pulmón y linfomas.

3. ALQUILSULFONATOS

BUSULFAN

Toxicidad: Mielosupresión (puede tener toxicidad acumulativa sobre las células stem produciendo aplasias medulares); fibrosis pulmonar (uso prolongado); hiperpigmentación cutánea y anorexia (síndrome pseudoaddisoniano); ginecomastia; cataratas; convulsiones (dosis elevadas); hepatotoxicidad.

Precauciones: Dada la variabilidad en su absorción es conveniente monitorizar los recuentos celulares periféricos al iniciar el tratamiento de síndromes mieloproliferativos crónicos para adaptar la dosis.

Usos: Leucemia mieloide crónica y otros síndromes mieloproliferativos crónicos, acondicionamiento para trasplantes medulares en leucemia y mieloma fundamentalmente.

4. NITROSUREAS

4 a CARMUSTINA (BCNU). LOMUSTINA (CCNU) Y SEMUSTINA (Metil- CCNU)

Toxicidad: Mielosupresión (dosis ilimitante), naúseas y vómitos (pueden ser severos); hepatotoxicidad (20% de los casos y suele ser reversible); fibrosis pulmonar (dosis mayores de 1.200 mgr./m2), fallo renal progresivo (especialmente con dosis de semustina mayores de 1.500 mgr/m2), neuritis óptica (administración carotídea de carmustina).

Precauciones: La infusión intravenosa rápida de carmustina puede dar lugar a un flush facial.

Usos: Tumores cerebrales, enfermedad de Hodgkin y Linfomas, mieloma múltiple, melanoma múltiples, melanoma, leucemia mieloblástica aguda.

4. b ESTREPTOZOCINA

Toxicidad: Renal (dosis-limitante), protenuria y uremia pudiendo producir daño tubular permanente, mielosupresión, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar (uso prolongado), hipoglucemia aguda, flebitis quimica.

Precauciones: Disminuir dosis en insuficiencia renal hasta el 50-75% cuando los aclaramientos de creatinina sean inferiores a 25 ml/mm. Infundir lentamente para evitar dolor local.

Usos: Tumores de los islotes pancreáticos, tumores carcinoides, enfermedad de Hodgkin.

5. TRIAZINAS
 

DACARBACINA (DTIC)

Toxicidad: Naúseas y vómitos (pueden ser severos), mielosupesión, diarrea, fiebre y escalofrios, fotosensibilidad, hepatotoxicidad, flush facial.

Precauciones: No exponerse al sol en exceso tras su administración.

Usos: Melanoma, enfermedad de Hodgkin, sarcomas de partes blandas.

B.- ALCALOIDES DE ORIGEN VEGETAL (FASE ESPECIFICOS)
 

1. ALCALOIDES DE LA VINCA

VINCRISTINA Y VINBLASTINA

Toxicidad: Neurotoxicidad dosis limitante (poco frecuente con la Vinblastina), en forma de polineuropatía sensitivomotora y neuropatía autonómica ocasional (estreñimiento, dolor abdominal, íleo paralítico), mielotoxicidad (mínima con la vincristina), hepatotoxicidad transitoria tras la infusión continua de vinblastina, alopecia, rash y fotosensibilidad (Vinblastina).

Precauciones: Evitar extravasación (muy vesicante), reducir dosis en presencia de insuficiencia hepática (al 50% con niveles de bilirrubina entre 1,5 y 3 mgr/dl Y al 75 % para niveles superiores a 3 mgr/dl).

Usos: Leucemia linfobástica aguda, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkinianos, leucemia linfoide crónica, mieloma múltiple, como inmunosupresor en citopenias inmunes.
 

 2. EPIPODOFILOTOXINAS

 ETOPOSIDO (VP-16) Y TENIPOSIDO (VM-26)

Toxicidad: Mielosupresión (leucopenia especialmente), naúseas y vómitos, alopecia, reacciones alérgicas, neurotoxicidad (rara), mucositis y toxicidad gastrointestinal (dosis elevadas).

Precauciones: La infusión rápida puede causar hipotensión, recomendandose infusiones en tiempo superior a 30 minutos. Se debe de disolver en salino a una concentración no superior a 0,4 mg./ml para evitar la precipitación. La dosis de etopósido debe reducirse en la insuficiencia renal.

Usos: Linfomas, enfermedad de Hodgkin (segunda línea), leucemia linfoblástica aguda (tenipósido).

C. ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES

    Producen la inhibición de la síntesis del DNA y RNA comportándose como ciclo-específicos.

1. DAUNORRUBICINA

Toxicidad: Mielosupresión (fundamentalmente leucopenia), cardiotoxicidad (aguda: anormalidades ECG inespecíficos, taquicardia sinusal, bloqueo cardiaco y otras arritmias, síndrome de pericarditis -miocarditis agudo con disminución de la fracción de eyección transitoria. Crónica: Insuficiencia cardiaca congestiva habitualmente refractaria al tratamiento y relacionada con la dosis total de antraciclina recibida, en dosis superiores a 550 mgr./m2 puede aparecer hasta en un 20% de los pacientes, la irradiación cardiaca y la utilización de otros cardiotóxicos, como la ciclofosfamida puede incrementar el riesgo), naúseas, vómitos y estomatitis (leves), irritante local.

Precauciones: Utilizar con cuidado en cardiopatías. Ajustar dosis en casos de insuficiencia hepática. Tiñe la orina de rojo.

Usos: Leucemias mieloblásticas y linfoblásticas agudas.

2. IDARRUBICINA

Toxicidad: La misma que la de daunorrubicina, pero de menor intensidad.

Precauciones: Disminuir dosis en infuficiencia hepática al 50% para niveles de bilirrubina entre 1,5 y 2 y/o enzimas al doble de sus niveles normales y un 75% si se encuentran entre 2-5 veces superiores a lo normal, por encima de 5 veces suspender la administración.

Usos: Leucemia mieloblástica aguda en inducción inicial, tras recaídas o resistencia, Leucemia linfoblástica aguda en recaída o resistente, linfomas y carcinoma de mama.

3. DOXORRUBICINA

Toxicidad: Similar a la descrita para la daunorrubicina y alopecia e hiperpigmentación.

Precauciones: Como las daunorrubicina.

Usos: Enfermedad de Hodgkin, linfomas, leucemia linfoide crónica, carcinoma de mama y mieloma múltiple.
 

 4. EPIRRUBICINA

Toxicidad: Similar a la daunorrubicina pero de menor intensidad.

Precauciones: Como las anteriores.

Usos: Linfomas, carcinoma de mama.
 

5. MITRAMICINA (PLICAMICINA)

Toxicidad: Mielosupresión, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad, hipocalcemia, náuseas y vómitos, estomatitis, neurotoxicidad (cefalea e irritabilidad), enrojecimiento facial y engrosamiento de pliegues.

Precauciones: Ajustar dosis en insuficiencia renal o hepática.

Usos: Hipercalcemia maligna, crisis blástica de la LMC (ocasional).

6. BLEOMICINA

Toxicidad: Neumonitis intersticial (hasta en el 10% de los pacientes relacionados con la edad y la dosis acumulada), mucocutánea dosis-limitante (descamación de piel de manos, pies y áreas de presión, eritema pruriginoso, endurecimiento de las yemas de los dedos e hiperpigmentación), reacciones alérgicas (fiebre, escalofríos y más raramente hipotensión y colapso), mínima toxicidad medular.

Precauciones: Disminuir la dosis en la insuficiencia renal. Manejar cuidadosamente en pacientes con deterioro de función pulmonar.

Usos: Enfermedad de Hodgkin y linfomas.

7. MITOXANTRONE

Toxicidad: Mielosupresión (fundamentalmente neutropenia), náuseas y vómitos (moderados), alopecia, cardiotoxicidad (especialmente en pacientes con tratamientos antraciclínicos o radioterápicos previos).

Precauciones: Administrar lentamente (puede producir eritema local). Coloración rojiza de la orina.

Usos: Leucemia mieloblástica aguda, linfomas (segunda línea).

D. ANTIMETABOLITOS

    Son fase específicos. La mayor parte de ellos actúan en la fase S. Su riesgo de leucemogénesis, carcinogénesis e infertilidad es mínimo.

 
1. ANALOGOS DEL ACIDO FOLICO

METOTREXATO

Toxicidad: Mielosupresión, mucositis y diarrea, náuseas y vómitos (importantes a dosis elevadas), hipertransaminemia, fibrosis hepática crónica (tratamientos prolongados), nefrotoxicidad (a dosis elevadas por precipitación tubular), neumonitis (generalmente autolimitada), rash maculopapular, toxicidad intratecal (aracnoiditis aguda, disfunción de pares craneales y encefalopatía desmielinizante).

Precauciones: No administrar a pacientes con insuficiencia renal y si fuera necesario reducir la dosis. A dosis altas hiperhidratar y alcalinizar la orina. Administrar ácido folínico entre las 6 y 24 horas después de la infusión para evitar la mucositis.

Usos: Leucemia linfoblástica aguda, linfomas, profilaxis y tratamiento de las meningiosis leucémicas.

2. ANALOGOS DE LA PIRIMIDINA
 

2.a CITARABINA (ARABINOSIDO DE CITOSINA)

Toxicidad: Mielosupresión (dosis limitante), náuseas y vómitos, rash cutáneo, hepatotoxicidad (dosis elevadas), neurotoxicidad (disfunción cerebelar, neuropatía periférica), conjuntivitis.

Precauciones: La neurotoxicidad es más común en sujetos de edad avanzada.

Usos: Leucemias mieloblásticas agudas, linfomas y enfermedad de Hodgkin (segunda línea), leucemias linfoblásticas agudas.

2.b FLUDARABINA

Toxicidad: Mielosupresión, neurotoxicidad de inicio retardado (deterioro visual y de funciones corticales que pueden progresar a estupor y coma, más común a dosis elevadas), acidosis metabólica, náuseas y vómitos (moderados), hipertransaminemia, casos aislados de dolor torácico, prurito, rash y pancreatitis.

Precauciones: Las dosis deben ser modificadas de acuerdo a la toxicidad.

Usos: Leucemia linfoide crónica, linfomas de bajo grado.
 

2.c 5-FLUORACILO

Toxicidad: Mielosupresión, náuseas y vómitos, diarrea, mucositis, alopecia, dermatitis y estomatitis.

Precauciones: Si aparecen estomatitis y diarrea suspender la medicación hasta que los síntomas desaparezcan.

Usos: Diversos tumores sólidos, fundamentalmente del tubo digestivo.
 

3. ANALOGOS DE LA PURINA

3.a MERCAPTOPURINA

Toxicidad: Mielosupresión, náuseas, vómitos y anorexia, estomatitis y diarrea, hepatotoxicidad (10-40%, necrosis parenquimatosas y coléstasis intrahepática, fiebre, eosinofilia, rash descamativo, pancreatitis ocasional).

Precauciones: Especial cuidado en pacientes con alteración de la función hepática, debiendo suspender la droga hasta su normalización. Cuando se administra con alopurinol, reducir la dosis.

Usos: Leucemia linfoblástica aguda en fase de mantenimiento.

3.b TIOGUANINA

Toxicidad: Mielosupresión, estomatitis y diarrea, ictericia, náuseas y vómitos (poco frecuentes).

Precauciones: Manejar cuidadosamente en pacientes con alteraciones hepáticas y renales.

Usos: Leucemias agudas.

3.c PENTOSTATINA

Toxicidad: Mielosupresión, inmunosupresión, náuseas y vómitos, insuficiencia renal, queratoconjuntivitis, fiebre, hipertransaminemia, convulsiones y coma a dosis elevadas.

Precauciones: No utilizar en pacientes con insuficiencia renal o disfunción hepática. Suspender la medicación si aparece infección, disfunción hepática o alteraciones neuropsiquiátricas. No se aconseja la utilización de corticoides como antieméticos.

Usos: Tricoleucemia, linfomas T y síndromes linfoproliferativos crónicos T.
 

 
E. AGENTES DIVERSOS
 

1- METALES PESADOS

1-a CISPLATINO

Toxicidad: Deterioro del función tubular renal, generalmente reversible, pero dosis altas acumulativas pueden conducir al desarrollo de insuficiencia renal crónica, náuseas y vómitos muy severos, mielosupresión, alopecia, tinnitus y sordera (ocasional), neuropatía periférica, reacciones anafilácticas.

Precauciones: No administrar con agujas que contengan aluminio, ya que reacciona con dicho metal. Monitorizar los niveles de magnesio, hidratar adecuadamente y aportar potasio.

Usos: Linfomas (segunda línea), carcinoma de ovario, neoplasias testiculares.
 

 1-b CARBOPLATINO

Toxicidad: Mielosupresión (especialmente trombopenia), náuseas y vómitos, neuropatía periférica, hipoacusia, deterioro de la función renal, hepatotoxicidad (a dosis altas).

Precauciones: Disminuir la dosis en presencia de insuficiencia renal.

Usos: Leucemias agudas y linfomas, neoplasias ováricas y testiculares, carcinoma de mama.

2- HIDROXIUREA

Toxicidad: Mielosupresión, náuseas, vómitos y estomatitiss, rash maculopapular, hiperpigmentación y sequedad de piel (uso crónico), alteraciones de la función hepática e ictericia (casos aislados).

Precauciones: Reducir su dosis en casos de insuficiencia renal. No utilizar en mujeres embarazadas o lactantes.

Usos: Leucemia mieloice crónica en fase crónica, policitemia vera, trombocitemia esencial, metaplasia mieloide agnogénica.
 

3- PROCARBACINA

Toxicidad: Mielosupresión, náuseas y vómitos, neurotoxicidad (neuropatía periférica, letargia, hiperexcitabilidad, convulsiones), azoospermia, carcinogénesis.

Precauciones: Potencia drogas activas en el SNC (barbitúricos, antihistamínicos, opiáceos, fenotiacinas). Interacciona con el alcohol. Puede originar crisis hipertensivas, si se asocia con simpaticomiméticos, antidepresivos tricíclicos o alimentos ricos en tiramina.

Usos: Enfermedad de Hodgkin y linfomas.

4- ASPARRAGINASA

Toxicidad: Alergia y reacciones anafilácticas, náuseas, vómitos y anorexia, disminución de algunos factores de la coagulación, pancreatitis (5%), hepatotoxicidad, neurotoxicidad, nefrotoxicidad.

Precauciones: Atención a la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad severa y en los casos de insuficiencia hepática o renal.

Uso: Leucemia linfoblástica aguda.
 

5- AMSACRINA

Toxicidad: Mielosupresión, náuseas y vómitos, cardiotoxicidad (disminución de la fracción de eyección, arritmias agudas, anormalidades del ECG).

Precauciones: Disminuir la dosis en presencia de insuficiencia renal o hepática. Incompatible con el cloruro sódico.

Uso: Leucemia mieloblástica aguda.

6- DOCETAXEL

Toxicidad: Mielotoxicidad (fundamentalmente neutropenia), hepatotoxicidad, neurotoxicidad (periférica), náuseas, vómitos, diarreas, estomatitis, reacciones alérgicas, rash cutáneo, alopecia, artromialgias, retención de fluidos.

Precauciones: Premedicar con corticosteroides para reducir la incidencia y severidad de la retención de fluidos y las reacciones de hipersensibilidad. Ajustar dosis si función hepática alterada.

Usos: Carcinoma de mama localmente avanzado o metastásico, resistente o recidivante.

Tratamientos de soporte

    Son todas aquellas medidas dirigidas a la prevención y tratamiento de las complicaciones inherentes al tratamiento específico de dichos procesos (generalmente citostáticos) y de la propia enfermedad, incluyéndose los aspectos psicológicos del mismo.

1- Toxicidad del tratamiento

    Depende de las quimioterapias utilizadas y de la masa tumoral estimada, junto al tipo de respuesta al tratamiento, con objeto de evitar las complicaciones propias de cada uno y el síndrome de lisis tumoral (hiperhidratación, diuréticos, alcalinización de la orina , uricosúricos, rescate con ác. fólico en metotrexate, etc).

2- Náuseas y vómitos

    Pueden comportar el rechazo de la quimioterapia, contribuyendo a la malnutrición. Globalmente se ha pasado de una emesis postquimioterapia del 80%, a un control aproximado del 75%.

Los grupos farmacológicos más utilizados son:

2-a FENOTIACINAS (Clorpromacina)

2-b BUTIROFINONAS (Haloperidol)

2-c ORTOPRAMIDAS (Metoclopramida)

2-d CORTICOSTEROIDES (Dexametasona)

2-e ANTISEROTONINERGICOS (Ondasentron)

    Según la intensidad del vómito se utilizan combinaciones de antieméticos para aumentar su efectividad. Los nuevos antiserotoninérgicos solos o asociados con corticoides, dada su gran eficacia y su mínima toxicidad, son actualmente el tratamiento de elección, sobretodo frentre a las pautas quimioterápicas más emetógenas.

3- Dolor

    Utilizar un tratamiento farmacológico escalonado, empezando con fármacos analgésicos menores a los que se asocian otros fármacos adyuvantes que potencian la acción de los primeros, tratando los factores psicológicos que lo agravan. Cuando a pesar de dar dosis máximas de estas drogas no se obtiene alivio, se emplearán fármacos analgésicos mayores (opiáceos), dentro de los cuales será necesario subir la dosis en función de la respuesta.

3-a ANALGESICOS NO OPIACEOS: Paracetamol, Aspirina, Dipirona, Diclofenaco, Ibuprofen, Piroxicam.

3-b ANALGESICOS OPIACEOS:
 

- OPIACEOS MENORES: Codeína, Tramadol, Oxicodona, Propoxifeno.

- OPIACEOS MAYORES: Morfina, Meperidina, Levorfanol.

- AGONISTAS PARCIALES: Bupremorfina.

- AGONISTAS- ANTAGONISTAS: Pentazocina, Butorfanol.

    Los opiáceos menores poseen un mayor potencial analgésico que los no opiáceos y frecuentemente se usan combinados con ellos.

    La morfina es el prototipo de los opiáceos mayores y la más ampliamente utilizada. La suspensión del tratamiento con opiáceos debe hacerse lentamente para no precipitar el síndrome de abstinencia. Su sobredosis se manifiesta por sedación excesiva y depresión respiratoria, pudiendo ser revertida con NALOXONA.

    Como fármacos coadyuvantes pueden utilizarse: Neurolépticos, ansiolíticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, anestésicos locales y calcitonina.

4. Apoyo nutricional

    La malnutrición es debida a una disminución del aporte de nutrientes consecutiva a la disfunción del tracto gastrointestinal y a la anorexia, a un aumento de necesidades de nutrientes debido al estado catabólico y al atrapamiento o consumo de nutrientes por el tumor y a los efectos metabólicos del tumor sobre el huesped.

4-a ALIMENTACION ORAL: Recomendaciones dietéticas, suplementos nutricionales y dietas con bajo contenido bacteriano.

4-b NUTRICION ENTERAL: Consiste en la administración de soluciones nutritivas definidas a diferentes niveles del tracto intestinal, por medio de sondas de silicona y poliuretano.

4-c NUTRICION PARENTERAL: Debe administrarse por vía central dependiendo el aporte calórico de la actividad, grado de stress metabólico y si la meta es el mantenimiento o la recuperación de los depósitos corporales.

5- Hemoterapia

    La transfusión sanguínea conlleva un riesgo potencial por lo que, en consecuencia se empleará solamente cuando sea estrictamente necesaria y no haya otras medidas alternativas o éstas no surtan el efecto deseado. Se evitará la utilización rígida de la hematometría, considerando siempre la situación clínica del paciente.

5-a TRANSFUSION DE HEMATIES
 

    Sus indicaciones en el paciente neoplásico son las mismas que en cualquier otro tipo de patología:

- ANEMIA AGUDA: Cuando las diferentes soluciones son insuficientes para corregir la hipovolemia.

- ANEMIA CRONICA: Para aliviar los síntomas relacionados con la hipoxia tisular.

5-b TRANSFUSION DE PLAQUETAS
 

     Su efecto es inmediato, con una duración media en condiciones normales de 2-3 días. Indicaciones:

- TERAPEUTICAS: Hemorragia mayor debida a trombopenia. En general conviene mantener una cifra > 50 x 109/l.

- PROFILACTICA: Trombopenias severas (< 10 x 109/l) y trombopenias < 20 x 109/l. Si existen factores asociados de hiperconsumo o ineficacia transfusional.

5-c PLASMA FRESCO CONGELADO

Es el obtenido y congelado a -40ºC dentro de las 6 horas siguientes a la donación. Sus indicaciones en el paciente neoplásico son:

- Hemorragias por déficit de múltiples factores de la coagulación: C.I.D., hepatopatías con hipotrombinemia severa, tratamiento con dicumarínicos con hemorragias severas o prequirúrgicas, sustitución masiva sanguínea con coagulopatía secundaria.

- No usar como expansor de volumen o suplemento nutricional.

6- Infección

    Las complicaciones infecciosas producen una elevada morbimortalidad en el huesped inmunocomprometido por la propia enfermedad o por los tratamientos quimioterápicos a que son sometidos. Otras veces, las infecciones obligan a retrasar o modificar las dosis de quimioterapia comprometiendo los resultados terapéuticos.

En los pacientes inmunodeprimidos tres son las posibles fuentes de infección:

6-a FLORA ENDOGENA DEL HUESPED

6-b ORGANISMOS ADQUIRIDOS EN EL HOSPITAL

6-c REACTIVACION DE ORGANISMOS que se encuentran latentes.

    Con la introducción de los factores de crecimiento (G-CSF y GM-CSF) ofrecen la posibilidad de acelerar la recuperación de los neutrófilos postquimioterapia y de esta manera disminuir la duración de la neutropenia y el riesgo de infección. En el caso de aparición de fiebre e infección en el paciente neutropénico debe de instaurarse tratamiento antibiótico empírico endovenoso.

7- Aspectos psicológicos

    En el paciente portador de una neoplasia es particularmente importante mantener una actitud personalizada. La calidad de vida es un objetivo primordial por lo que, aparte de otras medidas ya comentadas anteriormente, se seguirán actuaciones tendentes a que el paciente no sufra desarraigo de su entorno familiar y social. Respecto a la información del diagnóstico existen diversas actitudes que van desde la explicación pormenorizada del mismo, pronóstico, tratamiento y complicaciones, hasta la explicación alternativa eludiendo palabras cargadas de mal pronóstico (como cáncer y leucemia).

Las siguientes normas ayudan a mejorar la relación con el enfermo:

7-a Explicación de forma sencilla y razonada de las acciones terapéuticas y sus previsibles complicaciones, transmitiendo al paciente la confianza en el éxito del tratamiento.

7-b Respeto de la actitud del paciente ante su enfermedad.

7-c Indicación de tratamientos sintomáticos o paliativos, respetando los deseos del paciente en cuanto a nivel de conciencia y autonomía, pero procurando en todo momento un grado de confort adecuado.

7-d Contrapesar supervivencia versus calidad de vida previo a la introducción de cualquier ensayo terapéutico.

Autor: Dr. Juan José Moneva Jordán. Servicio de Hematología del Hospital Obispo Polanco