El tratamiento quirúrgico es la opción terapéutica
más efectiva y con fines potencialmente curativos del carcinoma
broncopulmonar de células no pequeñas (CBNCP), aunque se
puede aplicar solamente al 20-25% de todos los enfermos diagnosticados.
En el carcinoma broncopulmonar de céulas pequeñas
(CBCP), la actitud quirúrgica, después de múltiples
estudios y tras la revisión de distintas series, ha de quedar limitada
a casos muy seleccionados en Estadio I.
El procedimiento quirúrgico también ha de
ser considerado como parte funcamental en la fase diagnóstica del
cáncer de pulmón, tanto en el diagnóstico de naturaleza
histológica como en el de extensión tumoral TNM, donde las
técnicas quirúrgicas utilizadas van desde la pleuroscopia,
mediastinoscopia, mediastinostomía, biopsias de tejidos torácicos,
hasta la toracotomía estándar. Actualmente han tomado una
gran relevancia las técnicas videotoracoscópicas.
EVALUACION FUNCIONAL PREOPERATORIA
1- Valoración de la capacidad vital forzada (FVC)
y del volumen espirado forzado en 1 seg. (FEV 1). Estos parámetros
serán valorados en función de la resección quirúrgica
a seguir, de tal manera que cuando fundamentalmente se plantee una neumectomía,
el FEV 1 previstro tras la intervención ha de ser superior al 30%
o estar por encima de 800 ml en cifras absolutas. La gammagrafía
cuantificada de perfusión pulmonar nos aproxima al porcentaje que
cada pulmón constribuye sobre la función pulmonar total.
A partir de esta cifra se podrán calcular los valores teóricos
postintervención y de esta manera indicar o rechazar la cirugía.
2- Tanto la gasometría arterial como los estudios
de difusión de CO (DLCO) son factores que por sí solos no
contraindican de forma absolluta la intervención quirúrgica,
aunque cifras de PO2 inferiores a 50 mm de Hg y de PCO2 superiores a 45
mm de Hg, junto a una CLCO por debajo del 40% empeoran el pronóstico.
3- El infarto agudo de miocardio reciente e inferior a
3 meses sobre la fecha de la intervención, así como la insuficiencia
carciaca y las arritmias incontroladas contraindican la cirugía.
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CBNCP
Una vez establecido el diagnóstico
histológico y la extensión tumoral según la clasificación
TNM internacional de Mountain, se puede establecer que el estadío
I (T1-2 No Mo), estadío II (T1-2 N1 Mo), estadío III (T3
No Mo, T3 N1 Mo, T1-3 N2 M0) se consideran fases tumorales en las que el
tratamiento de elección es la cirugía.
Las opciones o procedimientos quirúrgicos
utilizados en relación a las características propias de las
lesiones serán:
- Lobectomía - bilobectomía: Actualmente
son las reseciones más utilizadas (62%). Las resecciones menores,
tales como segmentectomías y la extirpación atípica
en cuña se ha demostrado que aumentan el riesgo de recidivas locales,
según refiere la North American Lung Cancer Study Group. La mortalidad
operatoria de esta técnica está aproximadamente en un 3%
de los casos. La lobectomía ha de ir acompañada de una disección
y extirpación de los ganglios linfáticos mediastínicos,
de tal manera quese obtiene un objetivo terapéutico y el establecimiento
definitivo del estadiaje tumoral..
- Neumectomía: Tiene una mortalidad de aproximadamente
el 6%, que incluso puede llegar al 28% en pacientes mayores de 75 años.
Existen ciertas modificaciones a esta técnica, siendo la más
frecuentemente utilizada la neumectomía intrapericárdica
para aquellos tumores que se localizan muy centralmente en el hilio pulmonar.
- Segmentectomía y resección atípica
reducida: Están indicadas para situaciones funcionales respiratorias
límite, en pacientes de alto riesgo y como procedimiento técnico
en la cirugía videotoracoscópica.
- Procedimientos quirúrgicos extendidos
a la pleura parietal y pared torácida en los estadios IIIa: T3 No-1-2
Mo con extirpación tumoral en bloque y reconstrucción de
la pared torácica. También se practica resección de
pleura mediastínica, pericardio, nervio frénico, diafragma,
así como grandes vasos pulmonares intrapericárdicos, incluyendo
a veces una porción de aurícula izquierda.
- El tumor de sulcus superior (tumor de Pancoast):
Presenta una personalidad propia y salvo invasión previamente diagnosticada
de ganglios mediastínicos (N2), grandes vasos, cuerpo vertebral
o invasión masiva del plexo braquial, la estrategia quirúrgica
a seguir irá precedida, 2 a 4 semanas antes, de la aplicación
de radioterapia local a dosis de 3500 - 4500 rads.
- En el estadío IIIa con adenopatías
mediastínicas tumorales (N2) diagnosticadas previamente, se
procede a la administración de quimioterapia neoadyuvante 3 a 4
semanas antes de la intervención quirúrgica.
- En el estadio IV, M1: Solamente la metástasis
cerebral única del carcinoma pulmonar es susceptible de abordaje
quirúrgico, extirpándose en primer lugar la lesión
de localización cerebral.
PRONOSTICO DESPUES DE LA RESECCION COMPLETA
Una vez descartada la mortalidad quirúrgica,
que estará situada entre el 3% y el 6%, si exceptuamos los procedimientos
extendidos, las muertes debidas al tumor primario se deben generalmente
a metástasis a distancia localizadas en cerebro, pulmón,
glándulas suprarrenales, hígado, huesos y aparecen con mayor
frecuencia en los dos primeros años posteriores a la operación.
Las supervivencias que dependen fundamentalmente
del estadiaje tumoral y que valoradas a los 5 años nos permiten
obtener los siguientes resultados:
- Estadio I: supervivencias alrededor del 60 al 75%.
- Estadio II: del 40 al 54%.
- Estadío III: dependiendo de la existencia de
ganglios mediastínicos tumorales (N2), los resultados positivos
varían desde el 15 al 34%.
Autor: Dr. Fermín Sánchez García.
Servicio de Cirujía Torácica del Hospital Miguel Servet de
Zaragoza.
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