• Principios generales de control de síntomas
• Tratamiento de los síntomas respiratorios más frecuentes en el paciente oncológico
• Síntomas digestivos más frecuentes en el paciente oncológico
• Síntomas urinarios en el paciente oncológico
• Síntomas neuropsicológicos en el paciente oncológico
• Cuidados de la boca en el paciente oncológico
• Cuidados de la piel en el paciente oncológico
• Tratamiento del dolor en el paciente oncológico
• Medicamentos de la escalera analgésica
• Analgésicos Coadyuvantes en el tratamiento del dolor
• Tabla orientativa de Co-Analgésicos en el tratamiento del dolor oncológico
  

1. valuar antes de tratar. Además de la causa, debemos evaluar la intensidad, impacto físico y emocional y factores que provoquen o aumenten cada síntoma.

1. Explicar las causas de estos síntomas en términos que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapeúticas a aplicar. Explicar así mismo, la etiología de los síntomas y la estrategia terapeútica a la familia.

1. La estrategia terapeútica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada sintoma que comprende a su vez medidas farmacológicas y no farmacológicas. Además deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplarla prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.

1. Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las medidas terapeúticas que se aplican. Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto físico...), contribuyenno sólo a disminuir la sensación de abandono e impotencia del paciente, sino que además elevan el umbral de percepción del dolor por parte del paciente

    Son una serie de síntomas que aparecen con frecuencia en el enfermo terminal y que van aumentando en su incidencia a medida que avanza la enfermedad. No solo van a aparecer en los pacientes afectados por tumores a nivel pulmonar, sino los afectados por cualquier otra Neoplasia.

- Explicación.

    · Broncoespasco Þ Broncodilatador.

    · Insuficiencia cardiaca Þ Digital, Diuréticos.

    · Infección Þ Antibióticos.

- Modificación del proceso patológico:

    · Radioterapia.

    · Hormonoterapia.

    · Quimioterapia.

    · Toracocentesis.

    · Paracentesis.

- Oxigenoterapia.

- Médidas no farmacológicas:

    · Procurar que su cama esté al lado de una ventana.

    · Terapia de relajación.

    · Acompañamiento en todo momento al enfermo mientras dure la crisis

ANSIOLITICOS: Tienen como misión disminuir la ansiedad de los enfermos.

· Diacepan 5-10 mg. Cada 8-12 horas; y

· Midazalán 5 mg.e ir aumentando según respuesta del paciente. 

MORFINA: El mecanismo de acción de la morfina consiste en una disminución de la frecuencia respiratoria, disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia.

· Si ya estaba tomando morfina, se le aumentará la dosis en un 50%.· Si no estaba tomando morfina, se puede comenzar por 5 mg/4 horas e ir aumentando de 50% en 50% hasta obtener la respuesta deseada. 

- Explicación.

- Tratamiento etiológico.

- Médidas no farmacológicas.

Asesoramiento de cómo toser eficazmente.

Drenaje postural.

Fisioterapia.

- Médidas farmacológicas:

1. TOS HUMEDA + PACIENTE CAPAZ DE TOSER EFICAZMENTE.

. Humidificador del aire inspirado.

. Mucolíticos no irritantes (N.acetil-cisteina). 

1. TOS HUMEDA + PACIENTE INCAPAZ DE TOSER EFICAMENTE:

. Antitusigenos (codeina 30-60 mg/4 horas o9 Dihidrocodeina 60 mg/12h).

. Morfina, 5-20 mg/4 h. o de liberación retardada 10 mig/12 horas). 

. HIOSCINA (0,3-0,6 mg/4 horas MI o SC).

. Limitar el uso de aspiración (es muy traumático). 

1. TOS SECA:

. Antitusigenos de Acción Central:

. Codeina.

. Dihidrocodeina.

. Morfina.

. No se deben mezclar. 

3/ HIPO:  

1. Si la causa es periférica, utilizamos la metoclopramida (10 mg. /6 horas).
2. Si la causa es central, la clorpromacina (dosis de ataque de 20 mg/24 h.).

Depende de su estado general y de la supervivencia prevista antes de la hemorragia.

- En fase terminal:                        

. Oxigenoterapia y 

. Sedación (Diacepan, Midazolan o mórficos). 

- En fase no terminal:

    . Valoración cuantitavia de la hemoptisis.

    . Control hemodinámico mediante las medidas de soporte que se estimen necesarias.

    . Oxigenoterapia y reposo en decúbito del lado afectado para evitar
paso de la sangre al otro hemitorax.

- Hioscina 4-6 mg/día.                            

. Reduce la producción de secrecciones (Darla de forma precoz).

. Efecto broncodilatador. 

- Postura semiprono.

- Drenaje postural.

- Aspiración orofaríngea.

. Se debe reservar para pacientes inconscientes y con fines cosmeticos.

    No sólo aparecen en pacientes afectos de Neoplasia digestivas sino en otros tipos de Neoplasias.

     La causa principal es la propia carga tumoral pero también influyen: el miedo al vómito, la saciedad precoz, disfunción autonómica, estreñimiento, dolor y fatiga, alteraciones en la boca, hipercalcemia, ansiedad y depresión, y efectos secundarios del tratamiento.  

Tratamiento.

1. Medidas generales:

• Preparación adecuada de los alimentos.
• Raciones pequeñas y presentación atractiva.
• Libertad de horario.

1. Médidas farmacológicas:

- Corticoides a dosis bajas (dexametasona 4 mg/día).

- Amitriptilina, en pacientes con componente ansioso o depresivo.

- Acetato de Megestrol (160 mg 2-3 veces/día). 

    No existen medicamentos para tratar la caquexia; sólo debemos de mantener una actitud cuidadosa con las maniobras que tengamos que realizar al enfermo.  

    Del conjunto de síntomas que pueden aparecer en el paciente con cáncer avanzado, es uno de los que más preocupan al paciente y de los que resultan más dificiles de solucionar.

Complicaciones del estreñimiento.

- Dolor, sobre todo de tipo cólico abdominal.

- Impactación fecal, habitualmente a nivel de recto o sigma, aunque a veces es más alto, pudiendo ocasionar obstrucción parcial y, en su caso, un síndrome rectal con secrección rectal y retención vesical ocasional. 

Tratamiento

A) Dieta rica en fibras y líquidos.

B) Siempre que se pueda intentar aumentar la actividad física.

C) Cuidados de enfermería (responder rápidamente a los deseos de defecar por parte del paciente favorece la autonomía, etc.).

D) Hacer revisión de tratamientos que puedan provocar estreñimieto y cambiarles si fuera posible.

E) Medidas rectales que incluyen enemas, desimpactación manual, supositorios laxantes, etc.

F) Laxantes: los van a necesitar la mayoría de los pacientes aunque se tomen las medidas comentadas anteriormente, ya que éstas suelen ser insuficientes.

Tipos de laxantes:

- Reguladores: Salvado, metil-celulosa, psilo. Aumentan el volumen de la masa fecal.

- Detergentes: Parafina. Permite el paso de agua a la masa fecal, reblandeciéndola.

-Osmóticos o salinos: lactulosa. Aumentan la presión osmótica a nivel de la luz intestinal, aumentando el paso de agua hacia la misma.

- Purgantes: Senosidos. Aumentan el peristaltismo intestinal. No utilizar en caso de sospechar una obstrucción intestinal.

    Normalmente es necesaria la utilización conjunta de más de uno.

Tratamiento

    Medidas generales: se centran básicamente en adecuación de la dieta (blanda fraccionada, predominio de líquidos, etc.).

    Corregir estreñimiento.

5/ DIARREA  

Aparece en un 10% aproximadamente de los pacientes con cáncer avanzado.

Causas

- Desajuste en la utilización de los laxantes.

- Impactación fecal con sobreflujo (pseudo-diarrea).

- Obstrucción intestinal incompleta. 

Tratamiento

A) Antidiarreicos inespecíficos:

- Absorbentes: Pectina y agentes hidrófilos del bolo fecal.

- Adsorbentes: carbón activado (diarrea tóxica).

- Inhibidores de las Prostaglandinas: (Aspirina) Efectivos en la diarrea producida por radioterapia.

- Opioides: Codeina, Morfina y Loperamida que es el opioide de elección.

B) Antidiarreicos especificos:

- Esteatorrea: Enzimas pancreáticas (Pankreon).

- Diarrea biliar: colesteramina (Lisma 1 sobres).  

Tratamiento

- Quirúrgico: si está indicado.

- Médico: · Corticoides; Dexametasona a dosis altas.

· Espasmolíticos (Buscapina).

· Morfina para controlar el dolor.

· Antieméticos (Haloperidol).

· Enema de limpieza si la causa es un fecaloma.
 

Tratamiento

A) Tratar la causa reversible:

- Modificar la dosis de diurético y sedantes.

- Tratar cistitis. 

B) Medidas generales:

- Proximidad al baño.

- Respuesta rápida del personal sanitario. 

C) Farmacológico:

- Amitriptilina, sobre todo en la inestabilidad del detrusor.

- AINES (NAPROXYN) 500 mg/12 h.

- Analgésicos tópicos: Furantoina sedante.
 

Tratamiento

- Tratar la causa reversible:

· Modificar el régimen de drogas.

· Asistencia al paciente.

- Drogas:

· Bloqueantes alfa adrenérgicos. Prazosin (MINIPRES).

· ANTICOLINESTERASICOS. PIRIDOSTIGMINA (MESTINON).

· Estimular la transmisión de la corriente nerviosa.
 

Tratamiento

- Tratar la causa reversible:

    · Tratar el estreñimiento.

    · Antisépticos en la cistitis.

    · Cambiar la sonda o disminuier el volumen del balón.

- Analgésicos:

    · Amitriptilina.

    · Hioscina (Buscapina o Escopolomina).

- Disminuir la sensibilidad del músculo detrusor:

    · AINES (Naproxyn 500 mg /12 h).
 

Tratamiento

El insomnio debe ser tratado enérgicamente.  

A) Control de síntomas.

B) Médidas generales:

· Aumentar la actividad diaria.

· Cama confortable

· Tratamiento del miedo y la ansiedad. 

C) Tratamiento farmacológico:BENZODIACEPINAS.

· BROTIZOLAM (SINTONAL): Tiene acción rápida.

· Flunitrazepam (ROHIPNOL) con vida media más prolongada.
 

      Se caracteriza por una alteración de la comprensión y una pobre concentración consecuencia de la claudicación mental del paciente. Su incidencia en la fase terminal llega a ser del 50 %.

Causas

- Debidas al cáncer.

- Problemas en el cuidado del paciente (caquexia).

- Utilización de drogas: Sedantes o estimulantes.

- Deficit vitamínico.

- Deprivación alcohólica.

- Reducción brusca de la medicación.

-Alteraciones bioquímicas: Hipercalcemia, etc.

- Fracaso orgánico: Hepático o renal.

- Anoxia cerebral.  

Tratamiento

- Etiológico.

- Si se debe a agitación, Diazepan.

- Si aparecen alucinaciones o síntomas psicóticos: Haloperidol.

- Si es necesario la sedación, midazolan (DORMICUM). 

     Está caracterizada por una sensación de aprehensión, miedo, en ocasiones pánico, de estar frente a un desastre inminente i inevitable.

    Afecta a un 25% de los pacientes a lo largo del proceso.

Causas

- Enfermedad avanzada.

- Proximidad de la muerte.

- Antecedentes de enfermedad psiquiática.

- Conocimiento del diagnóstico.

- Síntomas no aliviados.

- Efectos del tratamiento: desfiguración, incapacidad, ...

- Incertidumbre hacia el futuro personal y familiar. 

 Tratamiento

1) Medidas generales:

- Control de los síntomas.

- Rodear al paciente de un ambiente cálido y amable.

- Discusión honesta acerca del futuro.

- Atención particularizada a las necesidades espirituales. 

2) Médidas farmacológicas:

    El fármaco de elección es el Diazepan a dosis inicial de 2-5 mi/VO en la noche y puede llegar a incrementarse hasta una dosis total diaria de 40-60 mg/VO en tres tomas.

    Si la ansiedad está acompañada de:

- Naúseas y vómitos: dar Neurolépticos (Haloperidol).

- Insomnio: BZD de acción corta (Midazolam). 

  Es un cuadro caracterizado por una baja en el estado de ánimo o por pérdida del interés por el placer en todo o casi todo lo que antes se lo producía al paciente.

Causas

- Farmacológicas: Citotóxicos, hormonas, digitálicos, etc.

- Cirugía mutilante.

- Recaída tumoral.

- Historia familiar de depresión.

- Vivir sólo, etc. 

Tratamiento

A) Medidas generales:

- Buena relación entre los integrantes del equipo terapeútico y el paciente.

- Oportunidad de hablar sobre su enfermedad, sus ansiedades, sus miedos,sus temores. 

B) Medidas farmacológicas:

Se basan en el uso de antidepresivos tricíclicos.

    El fármaco de elección es la amitriptilina. La dosis inicial oscila entre 10-50 mg VO noche, la cual debe ir aumentando paulatinamente. Mantenerlo mínimo 4 semanas.

BOCA SECA

Tratamiento

A) HIGIENE: - Enjuagues desbridantes con:

    · Soluciones de povidona iodada (Betadine) más agua al 50%; alternando con

    · Soluciones de agua oxigenada más agua al 50% cada 2 o 3 horas; dependiendo del estado del enfermo.

    · Cepillarse los dientes después del enjuage, usando cepillos suaves y pastas dentríficas que no irriten.

    · Pincelar la boca y los labios con vaselina.

B) Para aumentar la salivación:

    · Chupar: Pastillas de Vit.C., limón o trocitos de piña natural, etc.

    · Masticar chicles sin azúcar. 

C) Para rehidratar: Incrementar la ingesta de líquidos.

D) Para refrescar:

    · Frecuentes buches de agua.

    · Saliva artificial.  

Tratamiento de la candidiasis oral

- Ketoconazol (PANFUNGOL) 1 comp. 200 mg/dia durante 10 dias.

    Piel rugosa y descamada favorecida por el estado de desnutrición, caquexia y deshidratación que presentan la mayoría de estos pacientes.

Cuidados

    - Usar jabones de pH neutro y toallas suaves.

    - En las zonas donde haya descamación, aplicar compresas con agua durante 20 minutos.

    - Aplicar cremas después del baño y cada noche (ricas en grasas o aceites). 

  La piel aparece edematosa, enrojecida, macerada, exudativa y mal oliente. Se suele encontrar en pliegues cutáneos y región genital.

Cuidados

    - Baños de corta duración con jabón de pH neutro.

    - Limpiar la zona con suero fisiológico y secar convenientemente.

    - Aplicar una capa fina de polvos de talco.

    - Favorecer que los pliegues cutáneos puedan orearse.

  Es la úlcera en la piel causada o relacionada con un cáncer superficial primario o secundario. El objetivo fundamental del tratamiento es prevenir el dolor y el mal olor, ya que conduce al aislamiento del paciente y al rechazo social.

Tratamiento

A) Campo estéril.

B) Limpiar la lesión con gasas impregnadas en agua oxigenada.

C) Lavar con suero fisiólogico.

D) Aplicar Betadine solución antiséptica (dejándolo actuar durante 30-45 segundos).

E) Aplicar antibiótico tópico.

F) Ocluir la lesión con gasas impregnadas en lidocaina al2%.

G) Cubrir con gasas secas.

H) Aplicar apósito oclusivo.

     Se deben, principalmente, a la deprivación de oxigeno y de nutrientes esenciales a un área, por la presión prolongada que ocluye el suministro de sangre a los tejidos.

Cuidados

    - Mantener la piel libre de factores predisponentes (orina, heces, sudo,...)

    - Baños de corta duración y secado suave.

    - Aplicar polvos o cremas para favorecer el endurecimiento de la piel.

    - Evitar arrugas o restos de comida en las sábanas.

    - Colchón antiescaras.

    - Almohadas y cojines en las zonas prominentes.

    - Dar masajes para favorecer la circulación.

    - Realizar cambios posturales si no le resultan molestos al paciente. (No deben realizarse cuando el paciente está en fase preagónica o agónica). 

Tratamiento

    Si ha aparecido la úlcera, procederemos a las curas periódicas; ahora bien, cuando la terminalidad es inminente, las curas se realizarán del mismo modo que las malignas.

 
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

    De los enfermos con cáncer avanzado, el 60-80% tienen dolor de moderado a severo. La mayor frecuencia la presentan los cánceres óseos y la prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad.

    La OMS propone una escalera de analgésicos según su potencia progresivamente mayor.

DOLOR SEVERO

OPIOIDES

POTENTES

+/- ADYUVANTES 

DOLOR MODERADO

OPIOIDES

DEBILES

+/- ADYUVANTES 

DOLOR LIGERO

NO OPIOIDES

+/- ADYUVANTES 

     No mezcar nunca los opioides débiles (codeína), con los opioides potentes (Morfina), ni tampoco los opioides potentes entre si
 

PRIMER ESCALON  

- ASPIRINA: Muy efectiva en los dolores óseos.

Dosis máxima: 1.000 mg. Cada 4 horas.

Se suele utilizar el acetil salicilato de lisina para disminuir los efectos secundarios a nivel gástrico.

Efectos secundarios: irritación gástrica, dolor epigástrico, etc.

- PARACETAMOL: No tiene acividadn antiinflamatoria.

Dosis máxima: 1.000 mg. Cada 4 horas.

- METAMIZOL: Por su actividad espasmolitica es muy efectivo en los dolores viscerales.

Dosis máxima: 8 gramos/día. 

SEGUNDO ESCALON  

- CODEINA: (CODEISAN).

Dosis máxima: 60 mg/4 horas.

Efectos secundarios : estreñimiento, naúseas, vómitos, mareos.

- DIHIDROCODEINA (CONTUGESIC) 1 comp./12 horas.

Los comprimidos deben tragarse completos y sin masticar (porque son de liberación retardada).

Dosis máxima: 3 comp. cada 12-8 horas.

Efectos secundarios: similar a los de la codeína.  

TERCER ESCALON

- MORFINA: Es el fármaco de elección.

Usos: dolor, disnea, tos y diarrea.

    Efectos secundarios:estreñimiento, naúseas y vómitos, astenia, sudoración, confusión con obnubilación al principio del tratamiento.

Presentaciones de la Morfina

    - Forma oral soluble: No esta comercializada y lo tiene que preparar el farmaceútico. Debe darse cada 4 horas.

    - Forma oral y sólida: Preparado de morfina de liberación continua. Presentaciones:10, 30, 60 y 100 mg.

    Dosis: cada 12-8 horas. No existe dosis máxima, se puede aumentar cuanto sea preciso. Los comprimidos se deben tragar   enteros y no se pueden masticar.

    - Forma parenteral:

        Cloruro Mórfico en ampollas de 10 mg.

        Cuando se está tratando al paciente por vía oral y se decide pasar a la vía parenteral, hay que administrar de un tercio a un medio de la dosis oral que está tomando, ya que por la vía oral se absorve sólo un 30 % de la dosis administrada.

    Las vías de administración son: SC, IM, IV y espinal.

            Dosis: ·Cada 4 horas.

   - En infusión continua, se consigue mayor efectividad analgésica y menos efectos secundarios.

    Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar con los analgésicos de los escalones y alguno de ellos son el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.

- CORTICOIDES

- ANTIDEPRESIVOS

-ANTICONVULSIVANTES

- FENOTIAZINA 

CORTICOIDES

- Usos generales: Aumenta la sensación de bienestar, la fuerza y el apetito.

- Usos como analgésicos:

· En el aumento de la PIC

· En la compresión nerviosa y medular.

· Dolor óseo, hepatomegalia, linfedema. 

- Usos específicos:

· Fiebre y sudoracion.

· Síndrome de la vena cava superior. 

Efectos secundarios:

· Digestivos (hemorragias).

· Insomnio (es conveniente darlos por la mañana o al mediodía).

· Candidiasis oral. 

Formas de presentación:

- DEXAMETASONA. Fortecortin, en procesos menores se puede utilizar de 2 a 4 mg./día

- METILPREDNISOLONA: Solumoderin o Urbasón. 

ANTIDEPRESIVOS

Son útiles en:

-Depresión.

- Dolor disestéico superficial.

- Neuralgia postherpética.

- Dolor por tenesmo rectal o vesical. 

El más utilizado es la amitriptilina a dosis de 50-100 mg/día administrados fundamentalmente por la noche.

No olvidar los efectos colaterales de estos antidepresivos, que son sobre todo de tipo colinérgico.
 

ANTICONVULSIONANTES

Tienen gran utilidad en el dolor neuropático que se presenta "en sacudidas" o "en latigazo".

El más utilizado es la Carbamacepina (TEGRETOL) a dosis de 200-600 mg/día. 

FENOTIACINAS

Se utilizan como:

· Sedante nocturno.

· Aniemético.

· Hipo. 

El más utilizado es la Clorpromacina (Largactil) a dosis de 25-50 mg/2-3 vces /día.

Los efectos secundarios son anticolinérgicos y también pueden aparecer reacciones extrapiramidales y sonmolencia.

    Una vez agotadas de forma razonable las posibilidades terapeúticas, entramos por tanto en una situación de progresión de la enfermedad, dirigiéndose los objetivos terapeúticos a la promoción del bienestar del enfermo y su familia mediante:

1) Atención integral, individualizada y continuada.

2) El enfermo y la familia son una unidad a tratar.

3) La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapeúticas.

4) Concepción terapeútica activa, incorporando una actitud rehabillitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada mas que hacer".

5) Y por último, una atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación que influyen de manera decisiva en el control de síntomas.

Autores: R. Escartin M, P. Acin L. UNIDAD DEL DOLOR. HOSPITAL PROVINCIAL "SAN JOSE". TERUEL.