TRATAMIENTO DEL CARCINOMA NO MICROClTlCO DE PULMON

    El tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón considerado por estadios es el siguiente:

1) ESTADIO 1:

    El tratamiento de elección en este estadio es la resección quirúrgica radical. Se debe realizar como mínimo lobectomía, puesto que la segmentectomía o resecciones menores aumentan los índices de recurrencias locales. En estadio T2NO, así como en estadios II y IIIA resecados, se está analizando el tratamiento quimioterápico adyuvante con Cisplatino, observando un beneficio de supervivencia del 5% a 5 años (1 y 2).
 

2) ESTADIO II:

    El tratamiento indicado es la resección quirúrgica radical.

    Es posible valorar la administración de quimioterapia adyuvante.
 

3) ESTADIO IIIA:

    Los tumores en estadío T3 N0-l M0 pueden ser resecados completamente por una técnica en bloque. Posteriormente recibirán tratamiento radioterápico y se puede valorar también quimioterapia adyuvante y posiblemente neoadyuvante (3).

    Los pacientes estadiados como N2 presentan malos resultados con tratamiento quirúrgico (5% de supervivencia a 5 años). Si se trata de pacientes diagnosticados como N2 con afectación de una única estación ganglionar, se realizará resección quirúrgica, posibilidad de tratamiento quimioterapico adyuvante y tratamiento radioterápico. Es posible también la indicación de quimioterapia neoadyuvante.

    Si se trata de pacientes N2 con afectación de múltiples estaciones ganglionares mediastínicas homolaterales, existen ya estudios en marcha que plantean tratamiento quimioterápico y radioterápico con o sin cirugía.

    En pacientes estadiados como N2 con adenopatías mediastínicas homolaterales voluminosas o fijas, se indica tratamiento con quimioterapia neoadyuvante y posteriormente radioterapia radical.

    En pacientes con tumores del sulcus superior está indicada la administración de tratamiento radioterápico preoperatorio dosis total 30-40 Gys y posteriormente ser intervenido quirúrgicamente (4). Se consideran pacientes de pobre pronóstico los estadiados como T4, N2-3 o con S. de Claude-Bemard-Horner, realizándose entonces tratamiento quimioterapico neoadyuvante y posteriormente radioterapia radical.
 

4) ESTADIO IIIB:

    La radioterapia ha sido el tratamiento standard de estos estadios durante décadas, pues permite un control de síntomas en un alto porcentaje: tos, dolor, hemoptisis.

    Parece que se consiguen mejores resultados con la administración de quimioterapia de inducción o neoadyuvante (que debe contener CDDP) posteriormente tratamiento con radioterapia radical (5). El metaanálisis de los estudios randomizados que comparan radioterapia sola versus ésta más quimioterapia demuestra un beneficio de supervivencia del 4% a 2 años (2).
 

5) ESTADIO IV:

    El aspecto de mayor interés en este estadio IV es la paliación. Es preciso un uso juicioso de la radioterapia y la quimioterapia para intentar mejorar la calidad y cantidad de vida.

    La quimioterapia basada en Cisplatino prolonga la supervivencia de pacientes con estadíos IIIB y IV. La magnitud del beneficio es modesta con una prolongación de la supervivencia de unos 2 meses de la mediana y del doble a l año (27% de reducción del riesgo muertes, 10% de mejora de supervivencia a 1 año)(2).

    Hoy en día no se considera la quimioterapia el tratamiento standar y sólo debe administrase dentro de estudios de investigación. Ningún agente quimioterápico produce respuestas superiores al 25%. Está por definir el óptimo número de drogas, esquema,dosis.... Los esquemas más comunmente empleados son MIC (Mitomicina C + Ifosfamida + Cisplatino) y MVP (Mitomicina C + Vindesina * Cisplatino). Los esfuerzos se focalizan en la búsqueda de nuevas drogas: Taxol, Taxotere, Gemcitabina, Topotecan...; así como en nuevas combinaciones: Taxol + Cisplatino, Cisplatino + Gemcitabina, Taxotere + Cisplatino.....

    La Radioterapia paliativa puede administrarse en este estadio en estas circunstancias: obstruccción bronquial, metástasis cerebrales, hemoptisis, metastasis oseas, S. vena cava superior y compresión medular.

    La utilización de Broncolaser puede ser muy útil desde el punto de vista paliativo ante situaciones de obstrucción bronquial (también en carcinoma microcítico).

    Es posible tarnbién la colocación de endoprótesis en vena cava superior asociada a fibrinolisis o no (según exista o no trombosis asociada) en pacientes con Síndrome de vena cava superior.

TRATAMIENTO DEL CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON

    El abordaje terapéutico del carcinoma microcítico de pulmón se basa en estas posibilidades:

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

A) TRATAMIENTO INICIAL:

    En la actualidad tanto los pacientes con Enfemedad Localizada como con Enfermedad Diseminada se consideran candidatos a recibir tratamiento con quimioterapia como primera opción terapéutica, pues prolonga significativamente la supervivencia (6).

    Es un tumor altamente sensible a la quimioterapia y radioterapia, con remisiones completas del 90-95% en Enfermedad Localizada. Las combinaciones de quimioterapia con 2, 3 o 4 drogas son superiores a la monoquimioterapia en pacientes con buen estado general. Los regimenes más comunmente usados actualmente son PE (CDDP + VP- 16), CAV (CTX + ADR + VCR) y VIP (IFOS + VP-16 + CDDP).

    El porcentaje de respuestas completas obtenidas con tratamiento quimioterápico es del 20-50% con una respuesta global del 90-95% si Enfermedad Localizada, y con respuesta completa del 10-20% y respuesta global del 80% en Enfermedad Diseminada. La mediana de supervivencia es de 14-18 meses para Enfermedad Localizada y de 9-12 meses para Enfermedad Diseminada. A los 5 años la supervivencia es del 10-30% para la Enfermedad Localizada y del 1% para la Enfermedad Diseminada (7).

    La duración del tratamiento quimioterápico recomendada es de 4-6 ciclos, excepto si se observa toxicidad inaceptable o se objetiva progresión de la enfermedad tras los 3 primeros ciclos.

    En pacientes muy seleccionados con Enfermedad Localizada puede indicarse tratamiento de quimioterapia con altas dosis (8).
 

B) TRATAMIENTO DE LAS RECIDIVAS:

    La mayor parte de los pacientes recaen en un periodo de 10-12 meses. Los tratamientos de 2a line a con quimioterapia son desesperantes.

    La tasa de respuestas es del 20-25% con una duración media de 3-4 meses. Si ha existido intervalo libre de enfermedad puede usarse el mismo esquema con respuestas que pueden llegar al 50%, si nó se cambiará de esquema. Si no se habia empleado el esquema PE las respuestas pueden ser del 50%.

    Las recidivas locales pueden tratarse con radioterapia con respuestas del 30-40% pero no mejoran la supervivencia.
 

C) TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS EN SNC:

    El tratamiento quimioterápico puede conseguir respuestas similares a las del tratamiento radioterápico. Sobre todo responden a esquemas que incluyen VP-16 y VM-26.
 

TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA

A) COMBINACION DE QT-RT EN ENFERMEDAD LOCALIZADA:

    La dosis total es de 45-50 Gys. En cuanto al volumen, incluiría el tumor primitivo y el mediastino, reducirlo mientras la quimioterapia va reduciendo el tamaño tumor Al es una estrategia razonable, aunque algunos investigadores continúan manteniendo los volúmenes grandes iniciales durante todo el tratamiento. No se conocen tampoco todavía cuales son el fraccionamiento y la duración óptima del tratamiento.

    Respecto al momento de administración de la radioterapia en relación con la quimioterapia (Timing), parece ser que la administración de radioterapia de forma precoz (concomitante) es superior a tras finalizar el tratamiento quimioterápico (secuencial) (9). Esto se explica porque la administración precoz del tratamiento radioterápico podría actuar sobre las células quimiorresistentes. Las estrategias alternantes o concurrentes de administración son las adoptadas por los principales estudios en marcha.

 
B) RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL PROFILACTICA:

    Su adrninistración a dosis de 20-40 Gys disminuye la incidencia de metastasis cerebrales a un 6% pero no aumenta la supervivencia.

    Su beneficio se limita a aquellos pacientes con Enfermedad Localizada que han obtenido respuesta completa con el tratamiento. Se debe administrar al finalizar el mismo. Puede producir defectos neurológicos graves en un 3% de pacientes y es importante que el fraccionamiento no sea superior a 2 Gys/día, pues existe relación con la toxicidad neurológica.
 

C) RADIOTERAPIA EN ENFERMEDAD DISEMINADA:

Su indicación es como tratamiento paliativo:

- Obstrucción bronquial: eficacia en 74% de casos.

- Metástasis cerebrales: importantes respuestas en algunos casos, prolongada si respuesta completa (37% de supervivencia a 1 año y 0% si no hay respuesta).

- Metástasis óseas.

- Compresión medular.

- Recidivas torácicas: pero no mejora la supervivencia.

- Hemoptisis.

- S. vena cava superior: pero se aconseja 1° administrar tratamiento quimioterápico que suele ser efectivo, y si no responde tratamiento radioterápico.

Autora: Dra. Isla Casado. Servicio de Oncología Médica del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.