• Introducción
• Material y Métodos
• Resultados

INTRODUCCION

    El cáncer de pulmón (CP) es una de las neoplasias malignas que con más frecuencia encontramos en la clínica. De hecho, es, en líneas generales, la neoplasia más frecuente en hombres y, por desgracia, su frecuencia está siendo cada vez mayor en mujeres debido a la "conquista" de su incorporación a un hábito como es el tabaquismo que en su origen había sido de predominio masculino. Tal y como se describe en otra sección de este Boletín, su principal factor etiológico es el tabaco y, salvo en aquellos casos en los que se diagnostica en estadios precoces, su pronóstico es uniformemente desfavorable.

    Es el objetivo de este Boletín Oncológico, no sólo revisar los conceptos clínicos, diagnósticos y terapéuticos más actuales del cáncer de pulmón, sino acercarnos a la realidad del problema al que tenemos que enfrentarnos en nuestro entorno. Para ello, revisamos, de forma sistemática y protocolizada, las Historias Clínicas de los casos de cáncer de pulmón diagnosticados en el Hospital Obispo Polanco entre enero de 1.992 y septiembre de 1.995. El tema fundamental de este artículo será la descripción de los datos que hemos conseguido en esta revisión, pero antes es importante destacar que nuestro estudio no nos va a permitir hablar de incidencia ni de prevalencia del CP en nuestra área ya que carecemos de datos sobre otros posibles casos de CP diagnosticados en centros distintos del nuestro . Sin embargo, dadas las características de la red sanitaria pública y privada de nuestra área, es razonable pensar que nuestros datos son una buena aproximación al problema al que tenemos que enfrentarnos.

MATERIAL Y METODOS

    Hemos realizado este estudio retrospectivo sobre los casos de cáncer de pulmón primitivo diagnosticados en nuestro Hospital entre enero de 1.992 y septiembre de 1.995.

    Se recogieron todas las historias en las que había un diagnóstico de certeza histopatológica de CP. También había casos de sospecha de CP y, en esta circunstancia, sólo se aceptaron para el estudio aquellos en los que pudimos comprobar que más tarde se había alcanzado por algún medio el diagnóstico de certeza. De este modo, no se incluyó en el estudio ningún caso sin diagnóstico histológico de CP.

    Para la recogida de datos, se diseño una ficha que se fue rellenando mediante revisión una a una de todas las historias clínicas. En ella se incluían:

-Datos de filiación.

-Antecedentes profesionales.

-Hábitos tóxicos.

-Antecedentes patológicos familiares y personales.

-Datos clínicos y de exploración física.

-Antigüedad de la clínica.

-Motivo por el que se remitió al paciente al Hospital.

-Datos obtenidos de las exploraciones complementarias radiológicas y funcionales.

-Clasificación histopatológica del tumor.

-Estadiaje en el momento del diagnóstico.

-Metástasis y su localización.

-Actitud terapéutica y su motivación.

-Supervivencia.

    Debemos aclarar que no en todas las historias estaban recogidos todos los items necesarios para rellenar por completo la ficha de datos. Por ello, hay apartados en los que el número de casos recogidos es menor que el total de casos. Cuando esto ocurra, se indicará oportunamente en el texto o la tabla correspondiente
 

RESULTADOS

    En la revisión efectuada hemos encontrado de 94 casos en los que se alcanzó un diagnóstico histológico de CP. De ellos 88 (93.6%) eran hombres y 6 (6,4%) mujeres. La edad media del global fue de 67,5 (9,4 SD) años con extremos de 35 y 86 años. En las mujeres, la edad media fue de 65,1 (8,5 SD) años con extremos de 54 y 74 años.

    Se consideró para cada paciente aquella profesión en la que hubiese trabajado la mayor parte de su vida laboral. Las profesiones eran, como cabe suponer, muy diversas, y ello dificultó la formación de grupos para estudio. Por este motivo, se agruparon por sectores económicos en primario (agricultura y ganadería), secundario (industria y minería) y terciario (servicios). Se recopilaron datos de 63 pacientes, de los que 24 (38,1%) trabajaban en el sector primario, 20 (31,7%) en el secundario y 19 ( 30,1%) en el terciario. La distribución de los tipos tumorales según sectores profesionales se indica en la tabla I.

Hábitos tóxicos: Tabaquismo y enolismo fueron las únicas toxicomanías registradas. 30 casos (31.9%) tenían un consumo enólico importante recogido en la historia clínica. En cuanto al tabaco, ninguna de las 6 mujeres era fumadora. De los hombres, sin embargo, 46(52,2%) eran fumadores activos, 36 (40,9%) eran ex-fumadores y 4 (4,5%) no habían fumado nunca. En 2 hombres (2,2%) no se pudieron obtener datos sobre su posible tabaquismo.

    También se registró la intensidad del tabaquismo tanto en lo que se refiere a consumo diario y a años de hábito. El consumo medio diario era de 27,3 cigarrillos (14,8 SD; rango 5-80) y la duración de hábito en años fue 43,2 (13,5 SD; rango 17-75). Por lo que se refiere a los ex-fumadores, el tiempo medio de abandono de hábito fue de 75,6 meses (86,7 SD; rango 2-360). No hubo ningún caso de SCLC ni de tumor de células grandes en no fumadores, siendo el adenocarcinoma con 5 casos (71,4%) el más frecuente en este grupo (p=0'0043).

Antecedentes familiares: No hemos encontrado ningún caso con antecedentes familiares registrados que tuviesen relevancia en cuanto al presente estudio.

Antecedentes personales: Como es razonable suponer, la mayor parte de los casos tenían algún antecedente,dada la edad, y sobre todo, el importante tabaquismo del grupo en su conjunto. De este modo, se verificó la existencia de algún antecedente patológico personal en 73 casos (tabla II). Dichos antecedentes se agruparon en 4 grandes clases o apartados: EPOC, asma, infección y EPOC+neoplasia. Los apartados EPOC y asma no precisan explicación. El apartado infección se refiere a antecedentes de neumonía, bronquitis y/o tuberculosis pulmonar. Por último, la EPOC+neoplasia se refiere a casos en los que se combinaban EPOC y neoplasia respiratoria. Hubo además casos de neoplasia no respiratoria pero con posible relación con el tabaquismo: 2 tumores vesicales y 4 tumores de boca o labio.

    Los antecedentes no respiratorios también se computaron, pero su análisis no aportó ningún dato de importancia, por lo que no los reseñamos aquí para evitar una excesiva extensión del artículo.

Clínica: Una vez que se iniciaron los síntomas, transcurrió un promedio de 12,5 semanas (19,8 SD; rango 0-156) hasta que el paciente fue visto por primera vez en consulta externa o en el Hospital. La comparación (Test Kruskall-Wallis) del retraso diagnóstico entre los distintos grupos de edad y entre los distintos estadios tumorales no mostró diferencias significativas. Por otro lado, el estudio de correlación de las escala de Karnofsky (variable dependiente) según el retraso diagnóstico (variable independiente) mediante el test de correlación de Spearman, mostró una valor de Rho de -0,28 (p=0,007). Es decir, hubo una débil pero estadísticamente significativa correlación entre ambas variables. Dicho de otro modo: a mayor retraso diagnóstico, el paciente tenía una peor valoración clínica según Karnofsky en el momento de la primera visita clínica.

    Siguiendo con el estudio de la escala de Karnofsky en la primera visita, esta fue en promedio de 77,7% (22,9 SD; rango 10-100) y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las distintas estirpes histológicas (ANOVA).

    El síntoma más frecuente fue la tos, que se vio en 64 casos (68,8%), seguido por la expectoración con 58 casos (62,4%). Ambos síntomas son de difícil valoración si tenemos en cuenta que forman parte de otro cuadro clínico, la EPOC, que coexistía en 69 casos (73%). En este punto hay que insistir con fuerza en la valoración de cambios en la calidad o cantidad de la tos y expectoración para los que no se encuentra una explicación lógica y que deben siempre hacernos investigar para averiguar su origen cuando el paciente tiene, además, una EPOC.

    La frecuencia de otros síntomas como hemoptisis, disnea y dolor torácico se señalan en la tabla III. Es importante destacar que sólo 35 casos (38,5%) tenían hemoptisis. Esto significa que uno de los síntomas más alarmantes no se encuentra entre los más frecuentes, es decir, tenemos que insistir de nuevo en la importancia de mantener un elevado índice de sospecha como arma fundamental para conseguir diagnósticos precoces.

    De la clínica extrarrespiratoria (Tabla III), destacan la existencia de síndrome general maligno en 39 casos (41,5%). El retraso diagnóstico en este subgrupo fue de 16,1(25,5SD) semanas, frente a 12,7 (17,6SD) del subgrupo sin síndrome general maligno. Estas diferencias no alcanzaron significación estadística.

    Como resumen, el motivo de la consulta fue algún síndrome relacionado con el CP en 79 casos (84%); un hallazgo radiológico casual en 6 (6,4%) y un hallazgo casual en una revisión rutinaria en 9 casos (9,6%).

    Incluimos también en este apartado los datos referidos a la exploración física. Dado lo prolijo de las variables que pueden recogerse en este aspecto, hemos optado por agruparlas en dos categorías: sugestivas de CP y sugestivas de metástasis. Encontramos 32 casos (34,1%) con exploración física sugestiva de CP y 17 (18,1%) con datos que sugerían la existencia de metástasis.

    Por último, cabe hablar aquí de la situación funcional respiratoria de los pacientes en el momento del diagnóstico. Esta fue, en general, mala como consecuencia del tabaquismo y de las repercusiones propias del CP. Diremos solamente que el valor medio del FEV 1% fue de 59,2(19,6SD; rango 21-108); que el FEV1/FVC fue en promedio 77,4%(20,8 SD; rango 34-136) y que en cuanto a la gasometría arterial (aire ambiente) la PaO2 media fue de 66,3 mmHg (12,1SD; rango 34,3-88,2) y la PaCO2 38,7 mmHg (7,9SD; rango 29,2-83)

Estudios radiológicos: El primero y fundamental es siempre la radiografía de tórax´(RxT). Nos permite sustentar la sospecha clínica y justifica el inicio de otras exploraciones para confirmar el diagnóstico. Dentro de este apartado se incluyen también otras exploraciones como la tomografía computadorizada (TC) y la ecografía que son fundamentales para el estadiaje de cada caso.

    En 30 casos (31,9%), el hallazgo fue casual, es decir, no se sospechaba cuando se pidió la RxT. En los 64 restantes (68.1%), ya había una sospecha cuando se pidió la RxT.La localización más frecuente de la imagen patológica en la RxT fue en lóbulos superiores (Tabla IV).

    Por lo que se refiere al tipo de imagen, la agrupamos en nódulo, masa y atelectasia según cuál fuese la imagen principal. Otros datos como la existencia de adenopatías, derrame pleural, etc, se consignaron por separado y su resultado se indica en la tabla V.

    La TC se utilizó siempre para investigar la extensión loco-regional de cara al estadiaje tumoral. Su capacidad de resolución es mucho mayor que la de la RxT y, de hecho, aportó datos adicionales a los de la RxT en 69 casos (73,4%). Tales aportaciones se referían fundamental mente a la existencia de adenopatías hilio-mediastínicas y de infiltración mediastínica por el tumor.

Diagnóstico histológico: Mediante fibrobroncoscopia, punción transtorácica aspirativa con aguja fina (PAT) controlada por TC, citología de esputo, punción aspirativa de adenopatías periféricas o una combinación de varias técnicas, se consiguió el diagnóstico histopatológico. En total hubo 44 epidermoides, 20 adenocarcinomas, 12 carcinomas de células grandes y 18 carcinomas microcíticos. Agrupándolos en cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPNCP) y cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP) el número total de ambos fue de 76 y 18 respectivamente. Su distribución por años se indica en la figura 1. El nº de tumores fue menor en el año 95, pero si tenemos en cuenta que sólo se recogieron casos hasta septiembre del 95 y si calculamos el cociente tumores diagnosticados por mes para cada año encontramos: en el año 1.992, 2,4 tumores/mes; en el 93, 1,7 tumores/mes; en el 94, 2,3 tumores/mes y en el 95, 1,7 tumores/mes. Es decir, visto de esta forma, no se ven diferencias significativas en el nº de tumores diagnosticados en los distintos años estudiados.

    Una vez obtenido el diagnóstico histológico, y teniendo en cuenta los resultados del estudio de estadiaje, se puede clasificar a los tumores según su grado de extensión en el momento del diagnóstico. Aquí hay que considerar por separado CPNCP y CPCP ya que su tratamiento y su respuesta al mismo es distinta, y ello justifica que se les apliquen sistemas de clasificación diferentes tal y como se explica en otros apartados de esta revisión. EL CPCP se clasifica en localizado y extendido y en CPNCP se divide en estadios del I al IV. Remitimos al lector al correspondiente capítulo de este Boletín donde se explican estos sistemas de clasificación. En las tablas VI y VII se detallan los estadiajes de los distintos tumores de nuestro grupo de pacientes.

Tratamiento: Finalmente, disponemos de datos sobre el tratamiento de 86 casos. De ellos, la intención fue curativa en 34 (39,53%); paliativa en 3 (3,48%) y de soporte en 49 (56,97%). De los 49 casos con tratamiento de soporte, pudimos recoger la causa del mismo en 41: la edad avanzada fue el motivo en 14 (34,14%); la extensión del tumor en 18 (43,9%) y la coexistencia de otras enfermedades en 9(21,9%). De los casos tratados con intención curativa, 17(42,5%) fueron sometidos a cirugía, 5 (12,5%) a quimioterapia, 9 (22,5%) a radioterapia y en 9 casos (22,5%) se combinaron varios tratamientos.

    Por último, conseguimos datos sobre la supervivencia de 59 casos. Este apartado y el del tratamiento, fueron los más difíciles de recoger ya que estos pacientes no se tratan en el Hospital sino que son remitidos al de Referencia, con todo lo que ello supone de dificultad a la hora de recoger datos para un estudio retrospectivo. La supervivencia media del grupo fue de 6,78 meses (8,69SD). Considerando por separado los dos grandes grupos de tumores, para los CPCP fue de 7,3 meses (8,8SD; rango 0-23) y para los CPNCP 7,6 (9,2SD; rango 0-43). Dentro de los CPNCP, no hubo diferencias en cuanto a la supervivencia según los distintos grupos histológicos, y, aunque no alcanzaba significación estadística (Kruskall-Wallis), la supervivencia fue en promedio mayor en el estadio I con 18,6 meses (15,8SD), siendo en los demás: estadio II 13 meses (5,6SD), estadio IIIA 8 meses (9,1 SD), estadio IIIB 3,9 meses (3,01 SD) y estadio IV 5,1 meses (6,6 SD). En cuanto al tipo de tratamiento, el que mayor supervivencia dio, aunque sin significación estadística, fue el quirúrgico con 17,6 meses(14,1SD), lo que probablemente no es sino el reflejo del mejor estado funcional y de estadiaje de los pacientes que pueden ser candidatos a intervención quirúrgica. En los casos sometidos a quimioterapia, la supervivencia fue de 5,6 meses (3,2 SD), en los que recibieron radioterapia fue de 7,2 meses (8,2 SD) y en los que recibieron tratamiento combinado, la supervivencia alcanzó 8,7 meses (7,4SD). En cuanto al CPCP, en los casos de enfermedad localizada, la supervivencia media fue de 10,8 meses (9,2 SD), y en los casos de enfermedad extendida, la supervivencia media alcanzó 4,8 meses(8,2SD).

Comentario final: Hemos pretendido con esta revisión, dibujar un esquema que nos permita conocer la realidad del CP en nuestro medio. Como vemos, no es ni mucho menos una enfermedad infrecuente, su clínica es sumamente inespecífica y el resultado del tratamiento es, en líneas generales, pobre. Si revisamos los datos que acabamos de exponer y reflexionamos sobre qué podemos hacer nosotros personalmente para intentar mejorar este panorama, veremos que es fundamentalmente el diagnóstico precoz el aspecto en el que cabe mejorar y, para ello, se impone el mantener permanentemente un elevado índice de sospecha para iniciar cuanto antes el conjunto de medidas encaminadas al diagnostico y estrategia terapéutica de cada caso.

Autores: Juan Antonio Domingo-Morera, M. Luz Mateo-Lázaro, M.A. Domíngo Usón (M.I.R.) y B. Gargallo Planas (M.I.R.). Unidad de neumologia. Hospital Obispo Polanco. Teruel.