• Introducción
• Dieta y Cáncer gástrico
• Dieta y Cáncer colorrectal
• Conclusión

    Múltiples evidencias epidemiológicas sugieren que existe una asociación entre la dieta y sus componentes (grasa animal, fibra vegetal, vitaminas, micronutrientes) y el desarrollo, o incluso prevención, del cáncer en el ser humano, especialmente en tumores del tracto gastrointestinal, mama y próstata. Sin embargo, la relación causal sigue estando muy debatida, y los alimentos o nutrientes implicados son motivo constante de discusión y polémica.

    Nuestro desconocimiento se debe en buena parte a los problemas metodológicos que existen para poder medir con precisión este complejo problema de exposición que es la dieta, al igual que sucede en otros campos de la medicina, como en la patología cardiovascular. Por otra parte, es conocida la interrelación de la dieta con otros factores etiopatogénicos del cáncer como son los genéticos, ambientales o víricos. Por último, existen dificultades para desvelar los mecanismos íntimos por los cuales determinados componentes de la dieta, actuando de forma aislada o en conjunción con otros, pueden tener un papel causal o protector del cáncer.

    En un estudio epidemiológico de prevalencia sobre factores de riesgo que estamos realizando en la ciudad de Teruel, hemos podido comprobar, tras analizar 156 encuestas, que el consumo de grasa de origen animal es la base de la alimentación diaria, realizandose durante 5 días por semana, con predilección sobre la carne de cerdo, pollo y cordero y de forma homogénea en todos los grupos de edad y ambos sexos. Se consumen de 2-4 huevos por semana, el 58-75% toman productos lácteos con grasa y solo se toma pescado 2-3 veces por semana. Por el contrario, el consumo de frutas, verduras y hortalizas es muy frecuente (5-6 veces por semana). Todo ello hace pensar que en nuestra ciudad el consumo global de calorías es muy elevado y se hace a expensas de la grasa animal. En contraposición, también lo es el consumo de fibra vegetal y vitaminas, no así el de los ácidos grasos provenientes del pescado.

    En la presente revisión nos limitaremos a exponer, de forma resumida, los conocimientos que existen sobre la relación entre la dieta y los dos principales tumores del aparato gastro-intestinal : el cáncer gástrico y el colorrectal. 

DIETA Y CÁNCER GÁSTRICO.

    Existen notables diferencias tanto en la incidencia como en la prevalencia o la mortalidad del cáncer gástrico entre los diferentes países del mundo o incluso entre regiones o comunidades de un mismo país. No se sabe con certeza si este fenómeno es consecuencia de que los programas de detección no se aplica con la misma intensidad o a la presencia de otros factores involucrados en el desarrollo del cáncer gástrico, incluido los cambios ambientales y dietéticos.

    La influencia de la migración poblacional sobre la incidencia del cáncer gástrico, sugiere que un factor responsable sería la exposición a un agente (o agentes) etiológico en edades muy tempranas de la vida. Dado que el estomago es el primer lugar de contacto con los alimentos, se han involucrado sustancias presentes en los mismos, pero su identificación resulta muy difícil o imposible. No obstante, diversas investigaciones sobre los hábitos dietéticos y otras en el terreno experimental permiten establecer algunas conclusiones generales.

    En apariencia existe una asociación creciente entre el cáncer gástrico y el almidón, las carnes rojas saladas y los alimentos ahumados o en salazón. Por el contrario, existiría una relación inversa con el contenido protéico de la dieta, las grasas de origen animal, la ingesta de leche entera, vegetales frescos, frutas (en especial cítricos) y la refrigeración de los alimentos.

    Uno de los hallazgos más constantes, desde el punto de vista epidemiológico, es la relación directa existente entre el consumo diario de sal y la incidencia y mortalidad por cáncer gástrico. La reciente disminución de la tasa de mortalidad por cáncer gástrico coincidiendo con una disminución de la mortalidad por accidente cerebrovascular en relación con el menor consumo de sal, parecen confirmar estos hallazgos.

    Otras sustancias implicadas son los nitritos y los nitratos, componentes habituales de nuestra dieta, en especial en vegetales, carnes curadas y agua potable. Los nitritos se convierten en nitratos, los que a su vez pueden ser nitrosilados (tras combinación con aminas y amidas) para formar nitrosaminas y nitrosamidas, las cuales son cancerígenas en modelos experimentales.

    Los estudios que se han dedicado a estimar la exposición a los nitratos mediante su determinación en el medio (agua potable, suelo), en saliva u orina y su posterior correlación con la incidencia y mortalidad del cáncer gástrico, han arrojado resultados muy variables e incluso contradictorios, según regiones o países.

    En aquellos pacientes con patologías gástricas que condicionan hipoclorhidria o aclorhidria se ha documentado un crecimiento desproporcionado de bacterias formadoras de nitritos. Por el contrario, tanto la refrigeración de los alimentos como la vitamina C inhiben la nitrosilación y la conversión de nitritos a nitratos. Además, cada día parece ser menores el número de alimentos enlatados que utilizan los nitritos como elemento de conservación.

    Parece probable que determinados hábitos culinarios permitan la aparición de compuestos cancerígenos que no están presentes habitualmente en los alimentos no cocinados. Es el caso de las aminas heterocíclicas que se crean cuando se cocinan carnes (en especial los músculos) de vaca, cerdo o ave a elevadas temperaturas (200-250º C) por métodos como la plancha, fritos o barbacoas. Sin embargo, el uso del horno, la cocción por olla o los microondas (su uso durante 2 minutos antes de cocinar el alimento reduce en un 90% la cantidad de aminas), los guisos, los hervidos y escalfados generan temperaturas por las cuales las cantidades de aminas heterocíclicas son mínimas o ninguna. Diferentes estudios realizados en U.S.A., Japón o Europa, demuestran que la incidencia de cáncer gástrico es tres veces superior entre las personas que consumen dichas carnes muy cocinadas. Otros tipos de proteinas de origen animal (huevos, leche o vísceras) no contienen dichas aminas (o en muy pequeña cantidad), cuando son cocinadas a altas temperaturas.

    No se ha documentado una asociación epidemiológica entre el cáncer gástrico y el tabaco, la cafeína o el consumo de alcohol, ni tampoco está clara su relación con la fibra vegetal.

DIETA Y CÁNCER COLORRECTAL

    Al igual que sucede con el cáncer gástrico, en el cáncer colorrectal (CCR) se han detectado diferencias interregionales que incluyen a grupos de población geográficamente cercanos pero con diferentes estilos de vida, lo que sugiere que el medio ambiente desempeña un importante papel en el desarrollo de esta enfermedad. Los estudios de poblaciones que migran y los rápidos cambios en la incidencia y mortalidad de países que asimilan prácticas occidentales, avalan este concepto. Existen firmes evidencias a favor de un vinculo entre la dieta y el CCR.

    Pero no solo la dieta explica estas diferencias interregionales. Además, existe una susceptibilidad genética (mutaciones en el oncogén k-ras, aumento en la expresión del RNA mensajero del gen myc, perdidas de material en genes localizados en los cromosomas 5, 17 y 18) por la cual determinados factores exógenos (entre ellos la dieta) favorecerían el desarrollo de la enfermedad.

    En estudios realizados tanto en humanos como en modelos experimentales se han intentado delimitar los efectos de diversas grasas y proteinas, hidratos de carbono, componentes de la fibra y micronutrientes sobre la génesis del CCR (Tabla 1).

Tabla 1. Factores ambientales con influencia potencial sobre la carcinogénesis del colón y del recto.

Probablemente relacionados

Elevado consumo de grasas

Bajo consumo de fibra vegetal

Posiblemente relacionados

Consumo de cerveza

Dieta pobre en selenio

Carcinógenos y mutágenos ambientales

Fecapentanos (de bacterias colónicas)

Aminas heterocíclicas (de alimentos asados al carbón o demasiado fritos)

Probablemente protector

Alto consumo de fibra vegetal

Posiblemente protector

Vegetales de color blanco-amarillo

Calcio

Alimentos ricos en caroteno (Vitamina A), Vitaminas C y E

Aspirina

    En el año 1969 surgieron las primeras hipótesis que relacionaban el colesterol de la dieta con el CCR (Bischoff F, 1969). Posteriormente se pudo comprobar que eran determinados productos de la oxidación del colesterol los que tenían dicho efecto : los 3-cetosteroides, los cuales también podría derivar de la degradación de los ácidos biliares. La intensa búsqueda de estos productos en las heces ha dado resultados negativos, por lo que es dificil implicarlos como agentes directamente relacionados con el CCR, al menos en el hombre.

    Al igual que en el cáncer gástrico, las aminas heterocíclicas juegan un importante papel en la génesis del CCR (en especial en el cáncer de recto). Generalmente se consideran como promutágenos que necesitan ser activados por las enzimas de la mucosa intestinal o por enzimas bacterianas, para transformarse en verdaderos mutágenos.

    Hay múltiples evidencias que implican a los ácidos biliares en la aparición del CCR : 1) estudios de población donde se demuestra una mayor concentración de ácidos biliares fecales en la población de riesgo, 2) determinados alimentos (por ej. grasas) que incrementan la concentración de ácidos biliares fecales se correlacionan con la aparición del CCR, y al contrario (por ej. la fibra); 3) intervenciones quirúrgicas que incrementan los ácidos biliares fecales (gastrectomía parcial, colecistectomía), incrementan el riesgo de CCR; 4) en pacientes con CCR, los ácidos deoxicólico y litocólico tienen incrementada su capacidad mutagénica (producen displasia de la mucosa) y el número de receptores detectados en la mucosa del colón; 5) en el terreno experimental, estos ácidos biliares actuan, además, como comutágenos con las bacterias colónicas facilitando su actividad cancerígena.

Grasas. Evidencias de muy diverso tipo (estudios de caso-control y cohortes) sugieren una relación directa entre el contenido total de grasa en la dieta y la incidencia y mortalidad del CCR, en especial de colón descendente y sigma. En promedio, las grasas (saturadas o no) constituyen el 40-45% de la ingesta calórica total en los países occidentales con altas incidencias de CCR, mientras que en las poblaciones de bajo riesgo solo constituyen el 10-15%. En un estudio prospectivo se evaluó la ingesta de carnes, grasas y fibra en 88.751 mujeres de 34 a 59 años de edad (N Engl J Med, 1990; 323 : 1664-72). En dicho estudio, la ingesta de grasa animal (tanto la procedente de carne roja como blanca) se correlacionó con el riesgo de CCR, así como el consumo total de grasa. Por el contrario, las evidencias epidemiológicas no son tan consistentes, posiblemente por problemas metodológicos a la hora de realizar las encuestas sobre la composición en fibra de la dieta que podría frenar el efecto negativo de la grasa. Tampoco está perfectamente claro si los distintos tipos de grasa pueden tener diferentes efectos. La inducción experimental del cáncer de colón en ratas con sustancias pro-cancerígenas (1,2-dimetil-hidrazina o con azoximetano) no tiene los mismos efectos según el tipo de la grasa con que son alimentadas. Así, las dietas ricas en ácidos grasos saturados de origen animal o poliinsaturados de origen vegetal (linoleico, omega-6) tendrían un efecto inductor y promotor del crecimiento del CCR, mientras que los ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) o los poliinsaturados del pescado (linolénico, omega-3), tendrían un efecto protector.

    Los mecanismos bioquímicos por los que la grasa es capaz de inducir CCR son múltiples y no bien conocidos : 1) Incremento de la síntesis hepática de ácidos biliares (ver más arriba); 2) las dietas ricas en aceite de maíz y grasa de carne vacuna aumentan los niveles colónicos de ornitina decarboxilasa, los cuales también inducen proliferación desordenada del epitelio; 3) activación intracelular de la proteinkinasa C, la cual interfiere con los proto-oncogenes induciendo una actividad proliferativa; 4) inducir la liberación de ácido araquinódico y su conversión en prostaglandinas, que también puede afectar a la proliferación celular; 5) alterando la fluidez de la membrana tras su incorporación a la estructura de la misma; 6) induciendo a la flora del colón a que sintetize determinadas enzimas (7-alfa-deshidroxilasa, beta-glucuronidasa, nitrorreductasa, azorreductasa) que podrían convertir los alimentos ingeridos en cancerígenos.
 

Fibra. La fibra de la dieta es un material vegetal resistente a la digestión del tracto gastrointestinal proximal y que está compuesta por una mezcla heterogénea de hidratos de carbono (celulosa, hemicelulosa, pectina) y no hidratos de carbono (lignina). Si bien su papel protector no está totalmente clarificado por la falta de definición de los componentes de fibra, la gran mayoría de los estudios epidemiológicos están de acuerdo en que una dieta rica en fibra se asocia con una menor incidencia del CCR. Sin embargo, estos datos no definen la relación entre los alimentos que contienen fibra y la importancia de los componentes vegetales que no son fibra.

    No todos los tipos de fibra tienen el mismo efecto. Así, son las fibras insolubles (celulosa, lignina y algunas hemicelulosas, por ej. trigo, centeno, arroz, especialmente el salvado) las que más ayudan a prevenir el estreñimiento y el CCR, mientras que las solubles (gomas, mucilagos, pectina y algunas hemicelulosas, por ej. legumbres, avena, cebada y frutas) están más involucradas en la reducción del colesterol y la glucemia.

    El papel protector postulado de fibras tales como el salvado de cereal, es a través de un incremento del bolo fecal, para diluir los carcinógenos y sus promotores, facilitar su eliminación y evitar que entren en contacto con la mucosa del colón. Pero también se han descrito otros mecanismos : 1) la celulosa y la hemicelulosa reducen los niveles de enzimas bacterianas (ver más arriba) que en modelos experimentales se han mostrado cancerígenas; 2) su unión a los ácidos biliares secundarios fecales, facilitando su eliminación y la reducción de su efecto mutágeno; 3) la flora fecal puede fermentar la fibra convirtiendola en ácidos grasos de cadena corta (butirato) que disminuyen el pH del colón y la carcinogénesis.

    El efecto protector de la fibra en el desarrollo del CCR adquiere especial transcendencia en las personas afectadas de patologías pre-neoplásicas del colón, como es el caso de las poliposis familiares. En ellos, suplementos dietéticos de 10-20 gr/día de fibra cereal durante 4 años pueden ayudar a reducir el número y tamaño de los pólipos.
 

Vitaminas y Minerales. La Vitamina A (retinol y sus análogos sintéticos) y la provitamina A (beta-caroteno) son sustancias ampliamente distribuidas entre las frutas y vegetales, que se han estudiado, con existo desigual, en la prevención de diferentes tipos de cáncer (piel, pulmón, cabeza y cuello, vesícula) y en el tratamiento de enfermedades como la leucoplakia, la leucemia promielocítica o los síndromes mielodisplásicos. En el ser humano, no parece existir ninguna relación entre la vitamina A o los carotenos con la incidencia y mortalidad del CCR. Los datos parecen más convincentes en el terreno experimental, donde las dietas ricas en retinol parecen reducir la aparición del cáncer de colón.

    La Vitamina C tiene capacidad de estimular el sistema inmune, efectos antioxidantes barredores de radicales libres de oxigeno y puede bloquear la conversión de nitritos en nitrosaminas (ver más arriba). Por todo ello, podría jugar un papel relevante en la protección frente al cáncer gastrointestinal, como así lo demuestran los estudios epidemiológicos, en especial frente al cáncer de recto. Sin embargo, los estudios de intervención no han sido conluyentes y no hay datos para afirmar que los suplementos de vitamina C puedan ser capaces de prevenir el ulterior desarrollo del CCR.

    La Vitamina E también tiene capacidad antioxidante barredora de radicales libres de oxigeno y de lípidos oxidados (p. ej. LDL). Algunos trabajos realizados en Finlandia han encontrado un mayor riesgo relativo de CCR entre las mujeres (no entre los hombres) con menores niveles de vitamina E en sangre. En el caso de esta vitamina, los estudios de intervención tampoco han sido concluyentes.

    Recientemente, en un ensayo prospectivo randomizado sobre 864 pacientes diseñado para valorar el efecto preventivo sobre la aparición de adenomas y CCR de suplementos vitamínicos (beta-caroteno, vitamina C y E) durante un seguimiento de 4 años, se pudo comprobar que ninguna de las vitaminas valoradas ni su asociación era capaz de prevenir la aparición del CCR ni de nuevos adenomas (N Engl J Med, 1994; 331 : 141-47). Este trabajo parece entrar en controversia con los estudios epidemiológicos, posiblemente por que los vegetales y frutas naturales valoradas en los mismos, contengan, además de las vitaminas, otros productos (fibra, folatos) con actividad anti-neoplásica y por que seguimos sin conocer ni la dosis ni el tiempo necesario de su administración para conseguir el efecto deseado, si bien, por su actividad antioxidante, los efectos antiproliferativos sobre la mucosa del colón son muy precoces, al menos en el terreno experimental.

    Cada vez es mayor el interés en conocer el papel potencial del calcio en la inhibición del CCR. En el campo experimental, el efecto proliferativo que sobre la mucosa del colón ejercen los ácidos grasos libres, los suplementos dietéticos de ácido cólico o el desoxicolato pueden mejorarse o frenarse con el calcio oral. Algunos estudios epidemiológicos, pero no todos, y de intervención han demostrado un efecto protector del calcio y la vitamina D, tanto cuando se incrementa su consumo a través de la dieta o de los aportes externos (1.250-2.000 mg). El calcio se une en el tracto gastrointestinal superior a los ácidos grasos y biliares transformandolos en compuestos de calcio insolubles, además de favorecer su fijación y eliminación por medio de las sales de fosfato cálcico. También se ha demostrado su capacidad para reducir la actividad aumentada de la ornitina decarboxilasa en pacientes de alto riesgo con poliposis familiar o su efecto protector en pacientes predispuestos al CCR con mutaciones en el oncogén K-ras.

    Por último, el selenio es un elemento traza con actividad citotóxica frente a células en rápido crecimiento, es esencial para la actividad enzimática celular y también se comporta como antioxidante, pero su papel exacto como agente antineoplásico no se conoce con exactitud. Diversos estudios epidemiológicos han encontrado un incremento en la incidencia de CCR (y de esófago, pulmón, mama, ovario, útero, páncreas, vesícula) y su mortalidad en áreas geográficas con baja concentración de selenio en el suelo y vegetales cosechados. Por el contrario, no se encontrado relación entre los niveles de selenio en sangre y su consumo con el CCR.

CONCLUSION.

    Existen evidencias epidemiológicas suficientes como para afirmar que la dieta tiene un importante papel en el desarrollo y prevención del cáncer gástrico o colorrectal. Además, se han podido identificar patrones o conductas de tipo alimentario que explicarían buena parte de la variabilidad interregional que existe en la incidencia y mortalidad del cáncer y que facilitarían recomendaciones de salud pública, cuya eficacia deberá ser evaluada en el futuro.

    Sin embargo, los intentos para identificar los elementos de la dieta relacionados con la enfermedad y los estudios de intervención realizados con dichos elementos han sido escasamente fructíferos. Esto no es de extrañar por dos motivos : 1) lo difícil y complejo que resulta medir la composición exacta de dichos elementos, ya que en un mismo alimento pueden sumarse productos con efectos contrapuestos; 2) la dieta es un factor ambiental más que hay que valorar en el entorno del paciente y en el contexto de una susceptibilidad genética, lo requeriría una estimación más particularizada de su impacto sobre el cáncer del aparato digestivo.

Autor: Dr. Jesús Castiella Herrero. Servicio de Medicina Interna