• I   - Lesiones precancerosas
• II  - Concidiones precursoras
• III - Factores genético y ambientales

       A pesar de que el cáncer gástrico (CG) ha disminuido su incidencia en muchos países desarrollados, constituye todavía la segunda causa de muertes debidas al cáncer a nivel mundial. Se trata, pués, de un importante problema sanitario a nivel general y mucho mayor aún en determinados países como Japón y otros países de América Latina, como Costa Rica, Colombia o Chile.

        Raramente se da antes de los 40 años, aumentando su incidencia a partir de esa edad y alcanzando un pico en la séptima década de la vida. Es el doble de frecuente en el varón que en la mujer.

        La gran mayoría de estos tumores son adenocarcinomas (ADC) y se localizan preferentemente en antro y porción distal de cuerpo gástrico, pudiéndose distinguir dos tipos histológicos : intestinal y difuso. Hay que destacar no obstante, por lo que se refiere a la localización, un aumento de la incidencia de ADC del estómago proximal a nivel de la unión gastro-esofágica. Como será comentado más adelante, distintos factores etiopatogénicos son involucrados en estas diferentes localizaciones.

        Si bien la relación entre Helicobacter pylori (HP) y determinadas patologías gástricas benignas, como la gastritis crónica (GC) y la úlcera péptica, está sobradamente establecida, también es cierto que más recientemente se ha relacionado la infección por HP con el desarrollo de ADC gástrico y linfoma gástrico de tipo MALT (tejido linfoide asociado a mucosas), habiendo sido clasificado ya esta relación por la O.M.S. como de tipo I, es decir, como un factor carcinogénico probado. Al papel del HP se dedicará el próximo tema por completo.

I - Lesiones precancerosas

        Metaplasia intestinal  (MI): Se caracteriza por la existencia de un epitelio diferenciado similar al del intestino delgado normal. Se han descrito dos tipos : MI completa e incompleta en esta última la diferenciación en epitelio intestinal no es total. La MI incompleta con sulfomucinas se asocia con una mayor frecuencia de ADC gástrico.

        Displasia epitelial: Caracterizada por la presencia de una serie de alteraciones histológicas : atipias celulares con pleomorfismo celular, aumento de células indiferenciadas y disposición anómala de criptas y glándulas.

        Clasificación de la displasia:

• Displasia leve : con presencia de núcleos hipercromáticos, aumento del número de mitosis, glándulas sinuosas, ...

• Displasia moderada : con pleomorfismo nuclear, aumento de la relación núcleo-citoplasmática, presencia de células indiferenciadas y mitosis en toda la altura de las criptas.

• Displasia severa : presenta una acentuación de las anomalías celulares y de la configuración de las criptas y glándulas.

        Significado:

        La displasia moderada y fundamentalmente la severa están frecuentemente asociadas con el desarrollo del ADC gástrico. El seguimiento de estos pacientes aumenta considerablemente las posibilidades de un diagnóstico precoz del mismo.

        Evolución:

        La historia natural del cáncer gástrico (CG) pasa por la MI y la displasia. Existen opiniones discordantes acerca de si la displasia grave es un proceso irreversible, ya que mientras hay autores que refieren la imposibilidad de regresión de dicha lesión, otros encuentran posibilidades de regresión, no ya de displasias moderadas (hasta un 30-50% de los casos), sino también inclusive para las displasias severas (hasta un 10-20% de los casos). Habrá que tener en consideración posibles fallos en las tomas de biopsias, que pueden resultar insuficientes para efectuar un correcto diagnóstico o bien puede ocurrir que no se hayan tomado del lugar adecuado.

        Seguimiento:

        Como puede ya deducirse, es preciso establecer un protocolo de vigilancia endoscópica-biópsica, con intervalos de tiempo inversamente proporcionales a la gravedad de la lesión :

• Displasia leve : Control cada 12 meses.

• Displasia moderada : Control cada 6 meses.

• Displasia Severa : Control cada 3 meses.

        La persistencia de la displasia severa en uno o dos ulteriores controles, inmodificada a pesar de haber realizado un eficaz tratamiento de erradicación, si es que existía HP, obligará a valorar detenidamente la indicación de tratamiento quirúrgico.

II - Condiciones precursoras

        a- Gastritis crónica atrófica y MI

        Bajo la influencia de agresiones externas y de factores locales asociados, la mucosa sufre alteraciones progresivas ligadas a un estado inflamatorio crónico causando un aumento de la velocidad de renovación celular. La gastritis crónica atrófica es una lesión precancerosa, hallándose presente en el 90% de los ADC gástricos, siendo necesario un largo período de evolución hasta el desarrollo de la neoplasia. Se produce una disminución de la secreción ácida que favorece la proliferación de gérmenes reductores de los nitratos de la dieta. La formación de nitrosamidas y nitrosaminas induciría a la aparición de lesiones premalignas : MI y displasia. En ambas situaciones deberá establecerse un seguimiento. 

        b- Anemia Perniciosa

        Se asocia con un riesgo de 2 a 3 veces mayor para el ADC gástrico. Además de ello existe también un mayor riesgo para el desarrollo de tumores carcinoides gástricos como consecuencia de la hipergastrinemia que se produce secundariamente a la marcada hipoclorhidria de estos pacientes. 

        c- Gastrectomía parcial por enfermedad benigna

        Los pacientes sometidos a cirugía gástrica presentan una mayor predisposición a que aparezca gastritis crónica, MI y displasia en el muñón gástrico. A los efectos derivados de la situación de aclorhidria se suma la lesión del reflujo alcalino bilio-pancreático, favoreciendo la aparición de las lesiones mencionadas por su acción irritante de la mucosa gástrica. La incidencia de cáncer de muñón gástrico es mayor una vez transcurridos 15 a 20 años desde la operación, con una mayor frecuencia de aparición en los portadores de una gastrectomía tipo Billroth II. Por dicho motivo, se deben establecer controles endoscópicos en todo paciente gastrectomizado, con periodicidad de 1 - 2 años a partir de los 10 años de la cirugía. 

        d- Enfermedad de Menetrier (gastropatía hipertrófica)

        Alteración que se caracteriza por una marcada hipertrofia de los pliegues mucosos gástricos debido a una elongación de los componentes foveolares de la mucosa. También existe aquí una mayor incidencia de CG que en la población general, aunque la rareza de la enfermedad dificulta determinar la importancia de dicha asociación. 

        e- Pólipos adenomatosos

        Los pólipos se clasifican en neoplásicos - adenomas - que constituyen el 15 - 20% de los casos y que poseen un potencial de evolución a malignidad y no neoplásicos - hiperplásicos, hamartomas, inflamatorios, heterotópicos- queno cuentan con capacidad de degeneración maligna. La incidencia de malignización de los adenomas oscila entre el 5 - 15% en los adenomas tubulares y del 15 - 75% para los adenomas vellosos, estando directamente relacionada con el tamaño del pólipo y su grado de displasia. El siguiente esquema expone la actuación a seguir ante su hallazgo. En principio existe indicación de realizar polipectomía ante toda lesión polipoide gástrica. Si es posible se efectuará por vía endoscópica, si bien en pólipos de gran tamaño, a fín de evitar posibles complicaciones, se valorará el tratamiento quirúrgico.  

        f- Esófago de Barrett

        El aumento actual de la incidencia de ADC de cardias y esófago distal en países desarrollados parece estrechamente correlacionado con un aumento en la incidencia de esófago de Barrett, producido por el reflujo gastroesofágico crónico. Son necesarios estudios epidemiológicos que analicen separadamente este tipo de CG de localización proximal y el más común de localización distal, a fin de identificar factores etiológicos para  estos diferentes tipos.

        g- Ulcera gástrica

        Todavía se discute hoy la posibilidad de transformación maligna de una U.G. benigna, existiendo opiniones discordantes al respecto. Predominan no obstante los que niegan una posible asociación entre las dos entidades. Apoyando esto hay que considerar el papel relevante que parece jugar el HP en el proceso de carcinogénesis, existiendo infección por HP en una gran proporción de enfermos con úlcera péptica gástrica.

III - Factores genéticos y ambientales 

1. Historia familiar de CG :

        Los familiares de primer grado de los pacientes tienen una probabilidad 2 a 3 veces mayor de presentarlo que el resto de la población.

1. Grupo sanguíneo A :

        Su predominio en esta enfermedad también apoya la existencia de una influencia genética. El riesgo parece ser más pronunciado para el tipo difuso.


2. Síndrome de cáncer de colon hereditario no asociado a poliposis (S. de Lynch II) :

        Alteración que se transmite de forma autosómica dominante con alto grado de penetrancia y en la que también está aumentado el riesgo de desarrollar CG 

3. Bajo nivel socioeconómico :

        Resulta difícil separar este factor de otros potencialmente involucrados, como el hacimiento, la mala conservación de los alimentos, etc., que pueden influir en la transmisión del HP, así como en la ingesta de sustancias carcinogénicas. 

4. Escaso consumo de frutas y verduras en la dieta :

        Son alimentos ricos en vitaminas A, E y C, que actúan como antioxidantes, de tal forma que su ausencia favorece la formación y exposición a sustancias carcinogénicas. 

5. Consumo de alimentos salados, ahumados o con deficiente conservación :

        Se ha asociado un aumento de la sal en la dieta con el desarrollo de G.C. atrófica, que, por la hipoclorhidria secundaria a ella, favorece la colonización gástrica por bacterias anaeróbicas que convierten nitratos y nitritos de la dieta en nitrosamidas. Por otra parte, no se acaba de abandonar todavía la utilización de nitratos como conservantes de carnes, embutidos, pescados y vegetales. Aunque los estudios epidemiológicos en humanos no han sido consistentes, parece claro el papel que desempeñan estos compuestos en la carcinogénesis gástrica en animales de experimentación. 

6. Tabaco :

        Se ha demostrado un mayor riesgo de displasia y CG en fumadores, si bien no se ha establecido una relación con la cantidad de cigarrillos/día que se consumen. Por el contrario, no se han obtenido conclusiones válidas con respecto a una posible relación con el consumo de bebidas alcohólicas. 

Autor:  Dr. E. Garza Trasovares. Servicio de Digestivo.