Epidemiología
El cáncer gástrico
(C.G.), en el mundo es la segunda causa más frecuente de muerte,
relacionada con cáncer después del cáncer de pulmón.
La incidencia del C.G. en el mundo occidental ha estado disminuyendo desde
la década de los treinta hasta los últimos diez años,
en que parece que se ha estabilizado.
Existe una marcada
variabilidad geográfica en la incidencia del C.G., ésta es
muy elevada en Japón, China, Corea, Sudamérica y Europa del
Este. Centrándonos en Europa, la zona meridional es la que presenta
una mayor incidencia seguida muy de cerca por la Europa del Este. Nuestro
país se situaría en una zona intermedia entre los países
de mayor (Japón) y los de menor incidencia (América del Norte).
Los estudios de
incidencia en poblaciones migratorias y los marcados cambios en la incidencia
del C.G. en los países desarrollados han centrado el estudio en
el análisis de los factores ambientales que podrían estar
implicados en la etiología de esta neoplasia por encima de los factores
genéticos.
Se ha sugerido una
relación entre la dieta y el C.G.; en general la sal, los
alimentos en salazón, ahumados o con grasas fritas más de
una vez y el contenido en nitratos de los alimentos o del agua se asocian
a una mayor riesgo de C.G.. Por el contrario, las frutas y verduras frescas,
vitamina C, A y E y el selenio se han relacionado con un menor riesgo.
La disminución de la incidencia del C.G. en EEUU coincidió
con la introducción del refrigerador y el crecimiento de la industria
de congelados.
Existe una cierta
agregación familiar en el adenocarcinoma gástrico, sobre
todo el tipo difuso.
La incidencia del
C.G. es mayor en grupos socioeconómicos bajos. Se ha sugerido que
podría estar en relación con factores dietéticos,
aunque es posible que la mayor frecuencia de infección por Helicobacter
Pylori y su adquisición en edades más tempranas, puedan explicarlo
en gran parte.
La gran mayoría
(95%) de las neoplasias gástricas son adenocarcinomas.
La localización
más frecuente del adenocarcinoma gástrico es la región
distal del estómago. En los últimos años se está
observando un aumento progresivo de los tumores localizados en la región
proximal, en el fundus y cardias. Parece ser que este tumor proximal es
biológicamente diferente.
En la mayoría
de los estudios, el C.G. predomina claramente en los varones, con una relación
varón:mujer que oscila entre 1,5 y 2,1. Esta diferencia es menor
en las áreas de bajo riesgo y en los tumores que aparecen en edades
tempranas.
La edad de presentación
más frecuente es la séptima década de la vida. Sólo
menos del 10% aparece en menores de 50 años.
Clínica
Las manifestaciones
clínicas del C.G. son vagas e inespecíficas, en fase precoz
a menudo es asintomático. Los pacientes pueden referir dolor o molestia
en epigastrio mal localizada, meteorismo, naúseas, plenitud postprandial;
muchas veces indistinguibles de los que presentan la úlcera péptica
o más comúnmente la dispepsia funcional. En los casos de
C.G. avanzado el dolor abdominal y la pérdida de peso suelen ser
las primeras manifestaciones, asociado a naúseas, anorexia, astenia
y saciedad precoz. Según la localización del C.G. pueden
predominar los síntomas obstructivos, disfagia en los tumores cardiales
y vómitos con frecuencia retencionistas en los tumores antrales
distales. Puede producirse una hemorragia digestiva exteriorizada en forma
de hematemesis y/o melenas, o más frecuentemente pérdidas
ocultas de sangre con la consiguiente anemia, habitualmente microcítica.
El examen físico
es normal en la mayoría de los casos o puede palparse una masa en
epigastrio (30%), hepatomegalia secundaria a las metástasis hepáticas,
caquexia o ascitis. También indican enfermedad avanzada las adenopatías
supraclaviculares izquierdas (ganglio centinela de Virchow-Troisier), adenopatía
axilar anterior izquierda (ganglio de Irish), masa en el fondo de saco
de Douglas por carcinomatosis peritoneal (tabique rectal de Blumer) o la
infiltración del ombligo (nódulo de la hermana María
José), por carcinomatosis peritoneal. Estos signos deben investigarse
cuidadosamente si se sospecha el C.G., dado que su presencia indica que
el cáncer es inoperable con fines curativos.
En el examen de
la pelvis podemos encontrar un aumento del tamaño ovárico,
por lo general bilateral (Tumor de Krukenberg), por metástasis ováricas.
Las manifestaciones
cutáneas asociadas (raras), paraneoplásicas, consisten en
la presencia de nódulos metastásicos, acantosis nigricans
(hiperpigmentación más marcada en axilas) o el signo de Leser-Trélat
o queratosis verrugosas y prurito.
Diagnóstico
En el C.G. precoz la analítica
de rutina, por lo general, es normal. En el C.G, avanzado puede haber anemia
microcítica ferropénica y alteración de las pruebas
hepáticas si existen metástasis hepáticas. También
podemos encontrar alteraciones no específicas de la velocidad de
sedimentación y otros parámetros analíticos, todos
ellos inespecíficos.
Los marcadores tumorales séricos
del C.G. estudiados hasta la actualidad tienen escasa utilidad clínica.
El CEA (antígeno carcinoembrionario) y el CA 19-9 están elevados
en el 20-30% de los pacientes con C.G. avanzados, pero suelen ser normales
en estadíos iniciales y carecen de especificidad. Ambos antígenos
han sido empleados para la identificación de las recidivas tumorales
tras la cirugía. El antígeno CA 72-4 tiene una sensibilidad
del 60-70% en lesiones avanzadas, aunque es igualmente inespecífico
y su utilidad clínica no ha sido demostrada.
Los estudios radiológicos
baritados convencionales tienen una sensibilidad que
no supera el 80%, y los casos no diagnosticados son los de mejor pronóstico
por su menor extensión. El adenocarcinoma gástrico puede
presentar distintas imágenes radiológicas dependiendo de
su morfología y de la extensión de la infiltración
de la pared. No siempre es posible diferenciar radiológicamente
entre una úlcera benigna y una maligna; entre un 2% y un 10% de
las úlceras con criterios radiológicos de benignidad son,
en realidad, cánceres gástricos.
La Ecografía abdominal
para el disgnóstico de las metástasis hepáticas. Tiene
un menor rendimiento en la detcción de lesiones a distancia.
TC abdominal, permite valorar
la extensión de las lesiones, demostando en ocasiones las metástasis
a distancia, pero suele infravalorar la diseminación del tumor.
La sensibilidad de la TC para las metástasis linfáticas regionales
ha oscilado entre el 43 y 97%, con una sensibilidad media en torno al 65%.
La endoscopia es claramente superior
en sensibilidad y especificidad a la radiología, y además
permite la toma de biopsias, indispensables para confirmar el diagnóstico,
especialmente para diferenciar otras patologías como la úlcera
péptica y el linfoma de tratamiento muy diferente y además
conlleva una baja morbilidad, por lo que debe considerarse el método
de diagnóstico de elección ante la sospecha de un C.G.
Macroscópicamente, el C.G. puede
tener un patrón de crecimiento exofítico (vegetante) o infiltrante,
ambas formas tienden a ulcerarse.
La ecografía endoscópica,
sólo disponible en
algunos centros permite evaluar con bastante precisión la profundidad
de la lesión en la pared y la afectación de los ganglios
linfáticos más próximos a la pared gástrica.
Es el método más sensible en el estudio de la extensión
tumoral.
El carcinoma gástrico
precoz (CGP) fue definido en 1962 por la Sociedad Japonesa de Endoscopia
Gastrointestinal, como aquel C.G. que no infiltra más allá
de la submucosa, independientemente de su extensión horizontal y
de la existencia de metástasis ganglionares. Este término,
como el de "early" fue criticado desde el principio ya que reunía
una serie de situaciones distintas, con diferente profundidad de infiltración
y con existencia o no de metástasis ganglionares.
Se suelen distinguir los
subtipos: I polipoide, II superficial (IIa superficial elevado, IIb superficial
plano y IIc superficial deprimido), y III excavado, reconociéndose
a menudo lesiones mixtas que comparten características de dos o
más tipos. El más frecuente es el tipo IIc + III.
Diagnóstico Diferencial:
El adenocarcinoma gástrico
se debe diferenciar clínicamente de la dispepsia funcional, la úlcera
gástrica péptica, la acalasia, la estenosis péptica
del esófago distal y de otros tumores gástricos, particularmente
del linfoma y el carcinoide, cuyo tratamiento es substancialmente diferente.
Las metástasis
suelen adoptar el aspecto de lesiones submucosas ulceradas, pero ocasionalmente
se presentan como masas vegetantes o linitis plásticas. Los tumores
que con más frecuencia metastatizan en estómago son los del
pulmón, mama y melanoma.
Ante la presencia
de síntomas compatibles, y sobre todo en personas mayores de 45
años, la exploración inicial de elección es la fibrogastroscopia,
en la que si encontramos lesiones, se deben tomar muestras de biopsia.
Toda úlcera gástrica debe ser sometida a endoscopia e investigar
la existencia de Helicobacter Pylori (ver ).
Tras un diagnóstico
endoscópico, la radiología carece de valor incrementado los
costes, y antes del estudio endoscópico puede crear confusión.
Clasificación TNM
Tumor primario
(T)
Según el grado de penetración
del carcinoma en la pared gástrica
TX: El tumor primario no
puede establecerse
T0: No hay evidencia de
tumor primario
Tis: Carcinoma in situ:
tumor intraepitelial sin penetración a la lámina
propia.
T1: Tumor invade la lámina
propia o la submucosa
T2: Tumor invade la muscular
propia o la subserosa*
T3: Tumor penetra la serosa
(peritoneo visceral) sin invadir las estructuras adyacentes**
T4: Tumor invade las estructuras
adyacentes**
* Nota: Un tumor puede penetrar
la muscular propia con extensión a los ligamentos gastrocólicos
o gastrohepáticos o al epiplón mayor o al menor sin perforar
el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En este caso, el tumor
se clasifica T2. Si hay una perforación mayor o microscópica
del peritoneo visceral que cubre los ligamentos gástricos o los
epiplones, el tumor debe ser clasificado como T3.
** Nota: Las estructuras adyacentes
del estómago son el bazo, el colon transverso, el hígado,
el diafragma, el páncreas, la pared abdominal, la glándula
suprarrenal, el riñón, el intestino delgado y el retroperitoneo.
La extensión intramural al duodeno o al esófago se clasifica
por la profundidad de la invasión mayor en cualquiera de estos sitios,
incluyendo el estómago.
Compromiso
ganglionar (N)
Los ganglios
linfáticos regionales comprenden el ganglio gástrico inferior
(derecho), esplénico, gástrico superior (izquierdo), periesofágicos
(a la derecha y a la izquierda de la unión gastroesofágica),
perigástrico, celíaco y hepático. Todos los demás
ganglios linfáticos (incluyendo el retropancreático, hepatoduodenal
en o sobre la bifurcación de la arteria hepática, aórtico,
portal, retroperitoneal, periesofágico y mesentérico) son
considerados enfermedad distante (M1).
NX: Los ganglios
regionales no pueden establecerse
N0: No hay metástasis
a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis
a los ganglios linfáticos perigástricos a 3 cm del borde
del tumor primario
N2: Metástasis
a los ganglios linfáticos perigástricos a más de 3
cm del borde del tumor primario o a los ganglios linfáticos a lo
largo de las arterias hepática común, gástrica izquierda,
esplénica y celíaca.
Metástasis
distante (M)
MX: La presencia de metástasis
distante no puede establecerse
M0: No hay metástasis
distante
M1: Metástasis distante
Tis, N0, M0
T1, N0,
M0 T1, N1, M0 T2,
N0, M0
T1, N2,
M0 T2, N1, M0 T3,
N0, M0
T2, N2,
M0 T3, N1, M0 T4,
N0, M0
T3, N2,
M0 T4, N1, M0
T4, N2,
M0 cualquier T, cualquier N, M1
Tratamiento
El C.G. en estadío O está limitado a la mucosa. La experiencia
observada en Japón, donde el cáncer gástrico en etapa
0 se diagnostica con frecuencia, indica que más del 90% de los pacientes
tratados por gastrectomía con linfadenectomía sobrevivirá
más de 5 años.
La resección
quirúrgica, incluyendo linfadenectomía, es el tratamiento
de elección para el C.G. en estadío I. Si la lesión
no está en la unión cardioesofágica y no compromete
al estómago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la
gastrectomía subtotal radical ya que su uso se asocia con una mejor
supervivencia comparado a otros procedimientos. Cuando la lesión
afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal proximal
o una gastrectomía total (incluyendo una parte suficiente del esófago)
con intención curativa. Si la lesión implica en forma difusa
al estómago, se requiere efectuar una gastrectomía total.
Como mínimo, la resección quirúrgica debe incluir
el epiplón mayor y el menor y los ganglios linfáticos. Hay
que notar que en pacientes con C.G. estadío I, los ganglios linfáticos
perigástricos pueden contener cáncer.
Opciones de tratamiento:
Gastrectomía
subtotal radical* distante (si la lesión no está en el fondo
o en la unión cardioesofágica) gastrectomía subtotal
próxima o gastrectomía total, ambas con esofaguectomía
distante (si la lesión afecta el cardias). A menudo, estos tumores
afectan los linfáticos de la submucosa del esófago. Gastrectomía
total (si el tumor afecta al estómago difusamente o el cuerpo del
estómago y se extiende hasta 6 cm del cardias o del antro).
*La cirugía radical
no incluye esplenectomía salvo en casos de cáncer en la curvatura
mayor.
La
resección quirúrgica con linfadenectomía extensa es
el tratamiento de elección para el C.G. estadío II. Si la
lesión no está en la unión cardioesofágica
y no afecta en forma difusa al estómago, el procedimiento preferido
es la gastrectomía subtotal radical ya que su uso se asocia con
una mejor supervivencia comparado a otros procedimientos. Cuando la lesión
afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectomía subtotal próxima
o gastrectomía total con intención curativa. Si la lesión
afecta difusamente el estómago, puede requerirse una gastrectomía
total y resección de los ganglios linfáticos apropiado.
Gastrectomía
subtotal radical* distante (si la lesión no está en el fondo
o en la unión cardioesofágica). Gastrectomía subtotal
próxima o gastrectomía total (si la lesión afecta
el cardias). Gastrectomía total (si el tumor afecta difusamente
el estómago o en el cuerpo del estómago y se extiende hasta
6 cm del cardias).
*La cirugía radical
no incluye esplenectomía salvo en casos de cáncer en la curvatura
mayor y cáncer en la pared gástrica posterior.
No se ha demostrado
mayor supervivencia con quimioterapia postoperatoria después de
resección curativa.
Todos
los pacientes que pueden ser resecados deben ser sometidos a cirugía.
Hasta un 15% de pacientes seleccionados en estadío III pueden ser
curados sólo con cirugía si los ganglios linfáticos
afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1).
La supervivencia general es pobre.
Opciones de tratamiento:
Cirugía radical:
Los procedimientos curativos con resección se limitan a pacientes
que en el momento de la exploración quirúrgica no presentan
una afección ganglionar extensa.
La quimioterapia
y/o radioterapia adyuvante son apropiadas en el caso en que el tumor invada
microscópica o macroscópicamente la serosa o más de
tres ganglios linfáticos. No se ha demostrado beneficio de supervivencia
con quimioterapia postoperatoria después de resección curativa
para C.G.
Aunque no se logra curación ni prolongación de vida con la
quimioterapia, en algunos pacientes son posibles la paliación significativa
y las remisiones ocasionales.
Debido a que la supervivencia
es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponibles, ninguna
estrategia en sí puede considerarse la más avanzada. La resección
paliativa, cuando ha sido posible efectuarla, ha estado asociada a una
supervivencia más larga y elimina el riesgo de sangrado u obstrucción.
Opciones de tratamiento:
Quimioterapia paliativa con:
- Fluorouracilo
- Fluorouracilo + doxorrubicina
+ mitomicina-C
- Fluorouracilo + doxorrubicina
+ cisplatino
- Fluorouracilo + doxorrubicina
+ metotrexato de alta dosis
Se ha publicado que la combinación
etopósido + fluorouracilo + leucovorin logra respuestas en muchos
pacientes con enfermedad avanzada, aunque con toxicidad significativa.
La supervivencia
es pobre con todas las estrategias de tratamiento disponibles. Se podría
estar desarrollando un papel para los antifolatos, el cisplatino y sus
análogos, y para la modulación farmacológica.
Opciones de tratamiento:
Quimioterapia paliativa con:
- Fluorouracilo
- Fluorouracilo + doxorrubicina + mitomicina-C
- Fluorouracilo + doxorrubicina + cisplatino
- Fluorouracilo + doxorrubicina + metotrexato
de alta dosis
El etopósido
+ doxorrubicina + cisplatino puede producir resultados similares pero se
han estudiado menos ampliamente o su uso no es tan común:
Se ha informado
que las siguientes combinaciones: etopósido + fluorouracilo + leucovorin
y fluorouracilo + leucovorin + doxorrubicina + cisplatino logran respuestas
en más de la mitad de los pacientes tratados con enfermedad avanzada,
con algunas respuestas completas patológicamente confirmadas, aunque
con toxicidad significativa.
Autora: Dra. C. Thomson Llisterri. Servicio de Digestivo
|
Otros Boletines 
Inicio | Boletines | Enlaces | Contactar | Comité Editorial | Aviso Legal | 
