El tratamiento del cáncer colo-rectal debe de ser un tratamiento multidisciplinario, es decir, que intervengan varias especialidades como son la Cirugía, la Oncología y la Radioterapia, sin olvidar que la base del mismo hoy en día sigue siendo la Cirugía.

    En general, en el tratamiento del cáncer colo-rectal hay diferencias importantes según sea su localización en el colon o en el recto, por ello lo estudiaremos por separado.

    Veamos a continuación los tres tratamientos implicados en esta patología:

• 1.-TRATAMIENTO QUIRURGICO

• 2.-TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO

• 3.-TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

1.-TRATAMIENTO QUIRURGICO:

A.-DEL CÁNCER DE COLON:

    - NO COMPLICADO

    - COMPLICADO (Se estudiará en el apartado de complicaciones)

B.-DEL CÁNCER DE RECTO:

    -NO COMPLICADO

    -COMPLICADO (No lo veremos en este estudio, debido a la poca frecuencia, afortunadamente, de estas complicaciones)

    Antes de comenzar con el tratamiento quirúrgico propiamente dicho, debemos tener en cuenta que la Cirugía colo-rectal programada requiere una correcta preparación previa del colon y recto, para que cuando se realice la intervención quirúrgica el campo se encuentre lo más limpio posible y disminuir así el riesgo de contaminación abdominal. Nosotros disponemos de un protocolo de preparación del colon y recto que utilizamos sistemáticamente, con dos posibilidades o pautas que denominamos como A y B, y que consiste en lo siguiente: 

PAUTA A:

Día 2 antes de la intervención:

    -Dieta sin residuos

    -Neomicina 500 mgrs. cada 6 horas oral

    -Tetraciclina 250 mgrs. cada 6 horas oral

 
Día 1 antes de la intervención:

    -Dieta líquida   

    -Polietilenglicol, 250 cc cada media hora vía oral o por sonda nasogástrica, hasta que salgan las heces claras (unos 2 litros), previa administración de 1 ampolla I.M. de Metoclopramida.

    -Neomicina, igual

    -Tetraciclina, igual.Día 1 antes de la intervención por la tarde:

    -Hacer ionograma urgente

    -Colocar vía venosa

    -Pasar suero fisiológico a razón de 35 gotas/minuto

Día de la intervención a primera hora:

    -Metronidazol u Ornidazol I.V.

    -Netilmicina o Tobramicina o Gentamicina I.V. a dosis indicadas en profilaxis antibiótica.

 
PAUTA B:

Día 2 y 1 antes de la intervención:

    -Dieta líquida

    -Enema de limpieza cada 12 horas

    -Neomicina 500 mgrs oral cada 6 horas

    -Tetraciclina 250 mgrs oral cada 6 horas


Día 1 antes de la intervención por la tarde:

    -Colocar vía venosa

    -Pasar suero fisiológico a razón de 35 gotas/minuto

Día de la intervención a primera hora:

    -Metronidazol u Ornidazol I.V.

    -Netilmicina o Tobramicina o Gentamicina I.V. a dosis indicadas en la profilaxis antibiótica.

1.A.-TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CA. DE COLON NO COMPLICADO:

    Hoy en día disponemos de dos grandes grupos de técnicas quirúrgicas en la cirugía del cáncer de colon:

        -Cirugía abierta tradicional

        -Cirugía laparoscópica

    Dependiendo del lugar del colon en que se encuentre el tumor, la actitud quirúrgica también va a variar, por lo distinguiremos entre los situados en:

        -Ciego y colon derecho

        -Colon transverso

        -Ángulo esplénico del colon

        -Colon izquierdo y sigma
 

CIRUGÍA ABIERTA TRADICIONAL:

    A) Cáncer de ciego y colon derecho:
          En estos casos se realizará una hemicolectomía derecha con anastomosis primaria ileo-cólica término-lateral, latero-lateral o termino-terminal, generalmente manual y casi nunca mecánica.

    B) Cáncer de colon transverso:
          Se realiza una colectomía transversa segmentaria o bien una hemicolectomía derecha ampliada hasta el ángulo esplénico del colon. La reconstrucción del tránsito se realiza mediante una ileo-transversostomía como en el caso anterior o con una anastomosis colo-cólica termino-terminal manual.

    C) Cáncer de ángulo esplénico del colon:
          Igual que en el caso anterior del colon transverso.

    D) Cáncer de colon izquierdo y sigma:
          Se practica una resección segmentaria del colon izquierdo/sigma, y una anastomosis colo-sigmoidea o colo-rectal termino-terminal manual o mecánica transanal circular tipo CEEA-31.

    En toda esta cirugía que hemos numerado, no se suele asociar hoy en día colostomías de protección o cecostomías.

 

CIRUGÍA LAPAROSCOPICA:

    Los gestos quirúrgicos en esta cirugía van a ser los mismos que en la tradicional, su única diferencia va a ser que se realiza a través de trócares más o menos gruesos y con instrumental específico para ella.

    Indicaciones de la cirugía laparoscópica en el cáncer colo-rectal:
        -Estadiaje tumoral
        -Resecciones paliativas
        -Resecciones radicales con serosa no afectada
        -Resecciones radicales con serosa afectada, si localización es fácil y cirujano hábil.

    Contraindicaciones:
        - Cuando hay peligro de perforación
        - Tumores voluminosos
        - Afectación de otras vísceras
        - Es una cirugía complicada
        - Obesidad

     Ventajas:
        -En sigma y recto simples, mejor visión
        -Tiempo de intervención de unas 3 horas
        -Postoperatorio igual que en abierta
        -Dolor postoperatorio igual que en la abierta
        -Complicaciones pulmonares iguales a la abierta

1.B.-TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CÁNCER DE RECTO NO COMPLICADO:

    En estos casos hemos de distinguir tres zonas en el recto, el 1/3 superior, el 1/3 medio y el 1/3 inferior.

           -CA. 1/3 SUPERIOR DEL RECTO:

           Resección anterior de recto con anastomosis colo-rectal mecánica circular con CEEA-31. En casos muy concretos se puede realizar anastomosis manual.

         -CA. 1/3 MEDIO DEL RECTO:

          Resección anterior del recto con anastomosis colo-rectal mecánica circular con CEEA-31. En casos complejos habrá que exteriorizar el muñón rectal y el colon a través del ano y realizar una anastomosis termino-terminal externa que se reintroduce posteriormente. Hay casos en los que se realiza una amputación abdomino-perineal con colostomía terminal definitiva.

        -CA. 1/3 INFERIOR DE RECTO:

          Generalmente se realiza una amputación abdomino-perineal y una colostomia terminal definitiva. En casos técnicamente favorables se puede realizar una resección anterior muy baja y una anastomosis colo-anal manual o mecánica. 

 2.-TRATAMIENTO QUIMIOTERAPICO:

    Para tener una idea más clara de cuando se debe realizar tratamiento adyuvante a la cirugía en el cáncer colorectal, tenemos que conocer antes la clasificación por estadios del cáncer colo-rectal, para lo cual seguimos la de DUKES modificada por ASTLER Y COLLER:

    Estadio A: Tumor limitado a la mucosa

    Estadio B1: Tumor invade muscular, no la serosa

    Estadio B2: Tumor afecta serosa o tejido perirrectal

    Estadio B3: Tumor que afecta a órganos vecinos
 
    Estadio C1: B1 con afectación ganglionar

    Estadio C2: B2 con afectación ganglionar

    Estadio C3: B3 con afectación ganglionar

    Estadio D: Cuando hay metástasis a distancia
 

    Parece ser que el tratamiento quimioterápico en el cáncer colo-rectal está indicado, por los beneficios que aporta, en los estadios C, y existen dudas del beneficio que puede aportar en los estadios B2-B3.

    El único quimioterápico eficaz en este momento es el 5-FLUORACILO solo o asociado a inmunomoduladores como el ACIDO FOLINICO o el LEVAMISOL. La forma de administración es intravenosa.

    Otro fármaco eficaz en este tratamiento es el TEGAFUR (Utefos) que en su metabolismo se convierte en 5-Fluoracilo, y que se administra vía oral, asociado al Levamisol o al Ac. Folínico oral.

    En el caso de las metástasis hepáticas se puede administrar 5-Fluoracilo vía portal (metástasis hepáticas se producen por esta vía).
 

3.-TRATAMIENTO RADIOTERAPICO:

    La indicación fundamental es en el cáncer de recto, que tiene algunos de estos factores:

        -Márgenes invadidos

        -Tumor que afecta al tejido perirrectal

        -Tumores indiferenciados

        -Dudas de radioterapia en caso de ganglios invadidos

    La radioterapia postoperatoria en los tumores rectales con estas características, disminuye el porcentaje de recidivas pélvicas. 
 

Autor: Dr. José María del Val Gil - Jefe de Servicio de Cirugía