Clínica:

    Un aspecto fundamental en el diagnóstico de las neoplasias de colon y recto es la sintomatología, que puede variar dependiendo de la localización del tumor. Los síntomas más frecuentes son, la alteración del hábito intestinal en forma de estreñimiento o diarrea, la expulsión de sangre o moco, dolor abdominal, masa palpable y síndrome constitucional junto con anemia.    En las neoplasias de colon derecho es, en muchas ocasiones, una alteración del estado general junto con anemia y pérdida de peso la única manifestación; Puede acompañarse de dolor abdominal en fosa ilíaca o región subcostal derecha y plenitud postprandial que puede llevarnos a pensar en un cuadro dispéptico. En algunos pacientes se palpa una masa, generalmente en fosa ilíaca derecha.
    En los carcinomas de colon transverso y descendente suele existir un estreñimiento progresivo que requiere la administración de laxantes. Otros pacientes presentan diarrea o existe una alternancia estreñimiento-diarrea. Suele existir un peristaltismo aumentado que molesta al enfermo y mejora con la expulsión de gases. En algunas ocasiones las heces se acompañan de sangre y/o moco, siendo esto más evidente en tumores próximos al recto.

    Los tumores de sigma y recto producen una serie de síntomas más específicos y que en ocasiones nos ponen sobre la pista de un cáncer de esta localización. El síntoma más frecuente de estos tumores es la hemorragia rectal que puede ser aislada o junto con las deposiciones. Otro síntoma bastante frecuente es la alteración del hábito intestinal, predominando la diarrea de carácter matutino y acompañado de tenesmo tras la defecación. Puede obervarse dolor abdominal y distensión en presencia de tumores estenosantes, pero la presencia de dolor rectal es poco frecuente y aparece en tumores muy avanzados.Otro dato importante es la pérdida de peso que puede llegar a ser de 10-12 Kg. en un período de 18 meses. Dependiendo de si el tumor invade órganos vecinos podrá ocasionar síntomas urinarios de cistitis, uretritis o neumaturia ante una fístula rectovesical. En la mujer ante una fístula rectovaginal, puede obsevarse la salida de heces y gases por vagina.

    En cualquier caso, como puede deducirse de lo dicho hasta ahora, la historia clínica parece no ser suficiente para llegar al diagnóstico definitivo de estos tumores y debemos recurrir a otra serie de maniobras físicas e instrumentales.
 

Exploración física:

    Es importante prestar atención al estado general del paciente así como a su estado de nutrición. Deberemos observar sus mucosas en busca de signos de anemia. Una distensión abdominal nos debe hacer pensar en una obstrucción intestinal o en ascitis distinguiéndose ambas por la percusión del abdomen que será timpánica en el primer caso y mate en los flancos en el segundo. A la palpación es probable, ante la presencia de tumores voluminosos (más frecuentes en colon derecho) percibir una masa abdominal. A continuación debemos explorar el hígado en busca de alteraciones en su tamaño, consistencia y morfología.    Será el empleo de otras exploraciones lo que nos conduzca al diagnóstico ya que el examen general en pocas ocasiones nos revela alguna anormalidad significativa. Dentro de estas exploraciones destacamos el tacto rectal, la recto-sigmoidoscopia, el enema opaco y el estudio de sangre oculta en heces.

Tacto rectal:

    Existen dos rasgos en todos los tumores rectales que los caracterizan y son su borde sobreelevado y su consistencia indurada. Por tacto encontraremos una serie de lesiones sugestivas de cáncer rectal como son:    a.- Un nódulo friable y protuberante con zonas induradas.
    b.- En tumores precoces destaca una lesión indurada y elevada, de borde definido y superficie lisa.

    c.- Otro hallazgo frecuente es una úlcera maligna con bordes evertidos y un cráter excavado.

    d.- Puede detectarse un carcinoma anular y estenosante.

    Es importante describir una serie de aspectos del tumor tales como, su situación, la movilidad o fijación a estructuras vecinas y el aspecto del dedil tras la realización del tacto, de forma que si este sale manchado de sangre oscura y fétida es muy sugestivo de cáncer rectal. 

Recto-sigmoidoscopia:

    Ante la sospecha de una lesión en el recto-sigma que no ha sido descubierta por el dedo del explorador, es conveniente introducir el rectoscopio a fin de descartar hemorroides internas que pueden ser causa de la rectorragia. En cualquier caso será el sigmoidoscopio quien nos proporcione mayor información.

    Los tumores rectales tienen un aspecto característico en endoscopia y destaca un borde inferior en eversión y elevado con un tono rojizo que se distingue del resto de la mucosa (más rosada). Ante tumores ulcerados o anulares se aprecia un fondo necrótico o una superficie protuberante en tumores más papilares. Generalmente el sigmoidoscopio no puede progresar y atraversar la lesión, pero en caso de poder hacerlo, deberemos indagar en busca de pólipos o carcinomas en otras localizaciones, así como determinar la localización del borde superior del tumor. Nos proporciona información sobre la movilidad del tumor.

    Sin duda una de las principales ventajas que nos ofrece la endoscopia es la realización de biopsias, que deben tomarse al final de la exploración a fin de evitar la pérdida de visión como consecuencia del sangrado.
 

Enema opaco:

    Hoy en día las exploraciones radiológicas como el enema opaco han perdido su protagonismo en el diagnóstico de este tipo de lesiones debido a las ventajas que proporciona la endoscopia. Aun así hay autores como Goligher que lo consideran como el método diagnóstico de elección en la mayoría de los tumores del colon.

    El signo fundamental de cáncer colorrectal en el enema opaco es un defecto de replección, si bien pueden observarse otros como alteraciones en la mucosa, rigidez de la pared del colon, obstrucción colónica o fijación del intestino.

    El defecto de replección suele presentar el aspecto de servilletero o manzana mordida debido a una estenosis importante del intestino. La imagen estenótica puede tener una longitud variable entre 2.7-7.5 cm. En los tumores estenosantes, puede producirse una detención del contraste que pasa al cabo de unos instantes a través de la obstrucción. En algunas ocasiones debido a la interposición de gas es preciso recurrir a la proyección oblicua para observar estas lesiones.

    Una técnica especialmente útil en caso de tumores pequeños y no estenosantes y de pólipos grandes, de naturaleza maligna o no, es la técnica de doble contraste con insuflación de aire; Esta permite ver el relieve mucoso y por tanto pequeñas lesiones que podrían pasar desapercibidas con el enema opaco.
 

Sangre oculta en heces:

    Esta prueba aunque no se utiliza de forma rutinaria, puede darnos una serie de pistas para diagnosticar un tumor de colon o recto.    Para esta prueba se recogen heces tras tres días de una dieta sin carne y se estudian en un portaobjetos impregnados de gauayaco (Hemoccult). El problema de esta técnica es que no está exenta de resultados falsos positivos y falsos negativos, si bien los primeros no representan más que la realización de nuevas pruebas, los segundos implican que tumores colónicos pasen desapercibidos. Es comprensible que adenomas no ulcerados no den resultados positivos con esta técnica, pero se han observados casos de falsos negativos en carcinomas francamente ulcerados y sangrantes, en este sentido hay autores que aseguran que esta prueba es capaz de detectar pérdidas tan pequeñas como 7 ml/día. mientras otros sostienen que existen resultados negativos con pérdidas de hasta 82 ml/día. En la actualidad en nuestro Hospital no empleamos el Hemocult, sino un sistema de detección inmunológica de un antígeno de la hemoglobina humana (HbAo) en heces, el OC-HEMODIA. Tanto la sensibilidad como la especificidad de este sistema resultan superiores al Hemocult, con menor índice de falsos positivos y falsos negativos. Además, esta prueba no precisa ningún tipo de restricción dietética.

Autor: Dr. Manuel López Bañeres - Médico Residente