El cáncer colorrectal es el tumor digestivo más frecuente en nuestro medio, con una incidencia de 21-23 nuevos casos por 100000 hab/año. Habitualmente se llega al diagnóstico tras una serie de síntomas, con una media de 6 meses de evolución. Sin embargo en otras ocasiones dicho diagnóstico nos llega a través de la investigación de síntomas de instauración aguda, producidos por complicaciones evolutivas. Dichas complicaciones son la obstrucción intestinal, la perforación y la hemorragia importante. A continuacion describimos estas complicaciones, su tratamiento y sus implicaciones pronósticas.

• Obstrucción
• Perforación intestinal
• Hemorragia
  

OBSTRUCCION

     La frecuencia de obstrucción intestinal en grandes series oscila entre un 8 y un 21%, apareciendo con frecuencia como un cuadro agudo sin sintomatología previa y sin diagnóstico previo. Todas las estadísticas apuntan a un peor pronóstico del cáncer colorrectal en estos casos, con una supervivencia a 5 a. del 20%. Sin embargo dicha supervivencia dependa en gran medida del estadio tumoral más que de el proceso obstructivo por si mismo, sobre todo si tenemos en cuenta una mayor proporción de pacientes con metástasis hepáticas, de afectación linfática e infiltración importante de la pared del colon.

    La obstrucción se produce habitualmente por dos motivos. Por un lado el crecimiento vegetante hacia la luz intestinal, y por otro la tendencia del tumor a hacerse circunferencial, infiltrando la pared y estenosando su luz parcial o totalmente.

    Hay dos localizaciones en donde la obstrucción es más frecuente, en colon izquierdo y a nivel del ciego, cuando dicho tumor ocluye la válvula ileocecal. La mayor amplitud de la bolsa cecal hace más dificil la obstrucción de su luz, pero si puede ocluir la válvula dado su menor diámetro.

    Clínicamente la obstrucción neoplásica del colon no difiere de las producidas por otras causas, si bien pueden existir datos que pueden hacer sospechar dicha etiología, como por ejemplo, la astenia, anorexia, pérdida de peso, rectorragias anteriores referidas con frecuencia a hemorroides, anemia (característica del cáncer de colon dcho). En ocasiones puede palparse una masa abdominal y/o hepatomegalia dura e irregular ,que puede hacer pensar en la existencia de metástasis hepáticas.

    La radiología aporta datos importantes y en muchos casos permite el correcto diagnóstico. La radiología simple de abdomen muestra dilatación de la luz intestinal con aumento del aire y niveles hidroaéreos. La existencia de niveles de I. grueso y su localización son decisivos para localizar el sitio de la obstrucción en el colon. Por otra parte la existencia de niveles hidroaéreos de intestino delgado sin dilatación cólica es característica del cancer de ciego, si bien en este caso hay que descartar otras causas, tales como las adherenciales, hernias y patología apendicular o inflamatoria del ilen terminal.

    El enema opaco indicado en estos casos, permitirá ver la morfología del colon, objetivar el lugar del proceso obstructivo, sea parcial o total y habitualmente nos conduce al diagnóstico correcto. Hay que tener en cuenta que el tumor tiene un efecto valvular que puede no permitir el paso de contraste a través del tumor, pero que puede permitir cierto grado de paso hacia la zona distal.

    En cuanto al tratamiento, este debe ser quirúrgico y depende de la localización tumoral y del estado de la pared intestinal. Existen dos posibilidades: La resección primaria con o sin anastomosis o la cirugía derivativa. A continuación expondremos las diferentes técnicas que podemos emplear, según la localización.

    En las obstrucciones del ciego y colon derecho la técnica a emplear debe ser la hemicolectomía derecha, seguida de anastómosis primaria ileotransversa.

    Si la obstrucción ocurre en el colon transverso realizaremos una hemicolectomía derecha ampliada, seguida de anastomosis ileocólica. En ocasiones puede hacerse en un primer tiempo una transversostomía en asa, de descarga, para solucionar el problema obstructivo, e intervenir al paciente a posteriori cuando exista una preparación adecuada del colon.

    En los tumores del colon descendente puede también realizarse una cirugía en dos fases, colostomía y resección-anastomosis en un segundo tiempo o bien la resección primaria con anastómosis. En estos casos es de gran utilidad el lavado anterógrado del colon, introduciendo líquido lavador a través del apéndice para la preparación mecánica intraoperatoria, permitiendo así la anastómosis primaria. Es de utilidad también el by-pass endoluminal , en el que un tubo de latex fijado proximalmente a la anastómosis y atravesando la misma, impide el contacto del contenido intestinal con esta.

    En los tumores de sigma y recto medio o alto, además de las posibilidades quirúrgicas apuntadas para el colon izquierdo, podemos realizar la intervención de Hartman, en la cual se parctica una resección del tumor , cerrando el muñon distal, y abocando el muñon proximal al exterior(colostomía proximal). Otra posibilidad es la de realizar una colectomía subtotal con anastomosis ileorectal y que puede estar indicada en aquellos pacientes con metástasis hepáticas, con el fín de evitar una nueva intervención en un paciente con escasa supervivencia.
 

PERFORACION INTESTINAL

    Esta complicación evolutiva del cáncer colorrectal ocurre entre un 3,7 y un 7,8 de los casos. Es una complicación a menudo mortal , y puede presentarse como perforación libre y la consiguiente peritonitis fecaloidea, o como plastrón-absceso. También se ha asociado dicha complicación con un peor pronóstico a largo plazo, independientemente de la gravedad evidente del proceso agudo, pero dicho peso pronóstico recae fundamentalmente en el estadio tumoral, dado que las perforaciones son también más frecuentes en etapas avanzadas del tumor.

    La perforación suele ocurrir en el lugar del tumor, siendo éste el que se perfora, por infiltración de la pared y fenómenos de necrosis local. En ocasiones puede aparecer dicha perforación en otra zona, bien inmediatamente por encima del tumor, favorecido por la distensión colónica en los casos de obstrucción. También pueden descubrirse perforaciones cecales en obstrucciones de colon, cuando el ciego sufre gran dilatación y existe una válvula ileocecal competente. Siempre existe cierto grado de obstrucción.

    Clínicamente se encuadra dentro del contexto de la gravedad de las peritonitis agudas, difusas o localizadas, asociadas o no a obstrucción intestinal, y es posible que pudieran existir datos previos al igual que en la obstrucción que permitan sospechar el diagnóstico preoperatorio.

    Los estudios radiológicos pueden poner de manifiesto signos obstructivos, ileo paralítico difuso, y neumoperitoneo, dato este último que confirmaría el diagnóstico de perforación de víscera hueca.

    El tratamiento debe ser quirúrgico e inmediato, con el paciente en las mejores condiciones posibles, y debe ir encaminado a eliminar la causa de la perforación, la limpieza de la cavidad y el drenaje adecuado de la misma. En esta situación la posibilidad de una anastomosis primaria se aleja ,dada la situación séptica y debe optarse por la resección si es posible del tumor, de la zona de la perforación y la realización de una colostomía terminal proximal (Hartman). En un 2º tiempo, con el paciente en mejor estado, se procedería a la restauración de la continuidad intestinal. En el cáncer de colon derecho perforado puede realizarse una hemicolectomía con anastomosis primaria. En el resto de las localizaciones existen cirujanos partidarios de la anastomosis primaria, asociada al lavado del colon, y/o la protección con prótesis endoluminal , pero el riesgo de fuga en la anastómosis es alto.
 

HEMORRAGIA

    Todos los tumores del colon en su evolución sangran en mayor o menor medida, pero raramente aparecen hemorragias que comprometan la vida del paciente. Hemorragias importantes solo ocurren en un 1% de los pacientes con cáncer colorrectal, y en muy pocas ocasiones necesitan de una intervención de urgencia para cohibir dicha hemorragia.

    El sangrado en estos casos proviene del tumor ulcerado, por invasión y rotura de un vaso y los estudios recientes sugieren un mejor pronóstico en estos pacientes que en los casos anteriores.

    En cuanto al diagnóstico, este se apoyará fundamentalmente en el estudio endoscópico para localizar el punto exacto de la localización del tumor y la hemorragia, así como para descartar otras causas de hemorragia importante, tales como la diverticulosis y las malformaciones vasculares.

    El tratamiento , inicialmente médico si la hemorragia no compromete la vida del paciente, tiene por objeto conseguir una adecuada preparación del colon, y llevar al paciente a una resección de colon en las mejores condiciones posibles. Si la hemorragia descompensa al paciente y las medidas médicas no consiguen el control, debe recurrirse entonces a la cirugía , encaminada a la resección reglada del tumor. La realización de una anastomosis primaria o la decisión de utilizar otras técnicas como las ya comentadas para los casos de obstrucción y perforación dependerá fundamentalmente del grado de limpieza del colon y de la propia experiencia del cirujano.

Autor:  Dr.Antonio Minguillón Serrano