Los avances que se han producido en el tratamiento y la atención al paciente oncológico obligan a adoptar una actitud activa cuando aparecen complicaciones debidas a la evolución del tumor o a los tratamientos activos administrados, con el fín de detectarlas y tratarlas con prontitud. De esta forma se conseguirá reducir al mínimo su repercusión y con ello las lesiones y secuelas que se pudieran derivar, mejorando la calidad de vida de estos pacientes.

    Las urgencias que pueden aparecer durante la evolución del cáncer son múltiples y diversas, tanto por el diferente comportamiento de los tumores, como por el momento en que puedan presentarse. Pueden ser la primera manifestación de un tumor cuyo pronóstico no haya sido aún establecido; pueden aparecer en el curso de la evolución de un tumor, disminuyendo su repercusión y secuelas si se diagnostica y trata adecuadamente; pueden surgir en pacientes con enfermedad muy avanzada, en los que será preciso valorar los riesgos y beneficios del tratamiento. Se trata de evaluar estas situaciones clínicas. En este artículo revisamos las más destacadas.

• Compresión Medular

• Síndrome de vena cava superior

• Alteraciones producidas por metástasis cerebrales

• Hipercalcemia

• Toxicidades postquimioterapia

1.  COMPRESION MEDULAR

    Es la principal urgencia en Oncología, puesto que de la rapidez de la instauración del tratamiento dependerán las secuelas y, por tanto, la calidad de vida del paciente.

    Su incidencia en los pacientes neoplásicos es del 5%. Es más frecuente en los cánceres de mama, pulmón y próstata. Y fundamentalmente afecta a nivel torácico (80%). Cursa con dolor, paraplejia, alteraciones sensitivas y/o incontinencia de esfínteres.

    Diagnóstico:

• Hª clínica

• Exploración física

• RNM: : Técnica radiológica de elección.

    Tratamiento:

• Dexametasona:     

• Ante sospecha clínica:

• Dosis inicial: Fortecortin 32 mg IV

• Mantenimiento: Fortecortín 8 mg/ 8h

• Radioterapia (RT): Se administra de forma simultánea a corticoterapia

• Laminectomía descompresiva. Indicaciones:

• Progresión clínica a pesar de la RT y de la corticoterapia

• Recidiva tras RT

• Metástasis solitaria a nivel vertebral

• Diagnóstico dudoso (permite biopsia)

2.  SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

    Derivado de la oclusión parcial o total de la luz de la vena cava. Cursa con edema en cara, cuello y ambas fosas supraclaviculares (edema en esclavina), cianosis en cara y extremidades y circulación colateral tóraco-braquial. En ocasiones puede ocasionar también acúfenos, cefalea, somnolencia y vértigo y menos frecuentemente crisis convulsivas.

    Diagnóstico:

• Hª clínica

• Exploración física

• TC torácico

     Tratamiento:

• Dexametasona:

Ø  Dosis inicial: Fortecortin 32 mg IV 

Ø  Mantenimiento: Fortecortín 8 mg/8h

• Radioterapia (RT)

• Quimioterapia (de la enfermedad de base)

• Prótesis endoluminales + fibrinolisis

3.  ALTERACIONES PRODUCIDAS POR METASTASIS CEREBRALES

3.1  Edema cerebral y síntomas focales:

    Es la complicación neurológica más frecuente. El mecanismo de aparición es múltiple: crecimiento tumoral, edema, hidrocefalia, hemorragia.. Su evolución puede terminar en cuadros de herniación, caracterizados por estupor, alteraciones pupilares y de la mirada y cambios hemodinámicos y respiratorios que conducen a la muerte.

    Diagnóstico 

• RM o TC, preferiblemente con contraste. 

    Tratamiento

• Dexametasona:     

Ø  Dosis inicial: Fortecortin 12-100 mg IV

Ø  Mantenimiento: Fortecortín 8 mg/ 8h

Ø  Mejoría clínica en el 70% de los casos por reducción del edema

• Radioterapia (RT): 30 Gy en 10 sesiones

• Quimioterapia (de la enfermedad de base)

• Cirugía (diagnóstica y en casos seleccionados)

3.2   Crisis convulsivas:

            Son un síntoma frecuente en los pacientes oncológicos. Es una forma de manifestación de las metástasis cerebrales (15-20%), si bien también pueden aparecer por causas metabólicas, vasculares, infecciosas o tóxicas.

    Diagnóstico

• RM o TC, preferiblemente con contraste.

    Tratamiento:

• Crisis:

Ø  Medidas protectoras

Ø  Diazepam:  5 mg si la crisis se repite o prolonga (repetir hasta máximo 30 mg)

• Tratamiento definitivo

Ø  Fenitoína:

• Dosis inicial:   15 mg/Kg IV (< 50mg/min)

• Mantenimiento:   5 mg/Kg/día en tres dosis vo.

• Control de niveles plasmáticos

• Alternativas:

Ø  Carbamazepina:   7-15 mg/Kg/día

Ø  Fenobarbital:       90-120 mg/día

4.  HIPERCALCEMIA

            Elevación de la calcemia por encima de 10,5 mg/dl. En pacientes con importante deterioro del estado general, con hipoalbuminemia, cifras “normales” pueden ser altas. Aparece hasta en un 10-20% de los pacientes con cáncer, siendo especialmente frecuente en los cánceres de pulmón, próstata, mama y en el mieloma.

    Patogenia.

• Metástasis óseas

• Producción de PTH-like por el tumor (carcinoma pulmonar)

• Activación de osteoclastos

• Aumento de secreción de prostaglandinas

• Tras tratamiento hormonal

    Clínica:

• Hipercalcemia moderada: Astenia, anorexia,  somnolencia, debilidad, estreñimiento

• Hipercalcemia severa: Náuseas, vómitos, íleo intestinal, obnubilación, incremento del dolor

    Tratamiento:

• Hidratación

• Diuréticos de asa (Seguril)

• Corticoterapia:  Prednisona100-200 mg/día

• Bifosfonatos:  Clodronato (Mebonat):

• 300 mg IV en 500 ml de s. fisiológico, en infusión de 2 horas. El tratamiento se mantiene hasta normalización de cifras

• Posteriormente 800 mg (2 cps) v.o./12 horas

• Calcitonina:  100 UI /8-12 horas. Efecto moderado y breve

5.  CONTROL DE TOXICIDADES POSTQUIMIOTERAPIA

5.1   Diarrea por CPT-11 (Irinotecan)

    Diarrea precoz:

• S. colinérgico

• Tratamiento:  Atropina 0,25mg s.c.

    Diarrea tardía:

• Diarrea secretora-exudativa

• Tratamiento:    

Ø  Loperamida 2 mg/2 horas.   Mantener hasta 12 horas tras control.

Ø  Ciprofloxacino 500mg/12 h.   Si persiste diarrea más de 48 horas.

5.2   Fiebre neutropénica

    Incidencia:

• 40% de pacientes con neutropenia postquimioterapia

• 70% es infecciosa (25% sepsis)

    Infección:

• 80% origen endógeno

    Agentes:

    1º episodio:  Bacterias:

Gram -	Gram +
E. coli	S. aureus
Ps. aeruginosa	S. epidermidis
K. Pneumoniae	St. ß-hemolítico

    2º episodio:   

            Hongos:          

• Aspergillus flavus y fumigatus

• Candida albicans y tropicalis

• Candida krusei (2º a Fluconazol profiláctico)

            Superinfección por bacterias resistentes:

Corynebacterium, Serratia, Enterobacter cloacae, Ps. Cepacia, Acinetobacter anitratus, Xantomona maltofila
 

    3º episodio:

            Virus:            VHS sobre mucositis

    Tratamiento:

1.  Neutropenia de bajo riesgo (resolución prevista en <1 semana):<!--[endif]-->

• Ceftazidima  2 g/8 h i.v.

• Amikacina 500 mg/12h i.v.

Hasta alcanzar 2 días consecutivos >500 neutrófilos

2.  Neutropenia de alto riesgo (resolución prevista en >1 semana):

            Deterioro del estado general, fiebre >39,5, neutropenia severa (<500 neutrófilos/mm3), neutropenia precoz postquimioterapia (antes de 10 días tras inicio de ciclo), foco de infección, sospecha de sepsis.

• Ceftazidima  2 g/8 h i.v.

• Amikacina    500 mg/12h i.v.

• G-CSF           5mcg/Kg/día s.c.

Sí neutropenia sin fiebre en el día +7:

• Mantener hasta el día +14

• Añadir Anfotericina B si nuevo pico febril

Sí neutropenia febril en el día +7:

• Mantener AB y añadir Anfotericina B 

• Anfotericina B

Ø  0,3 mg/Kg/día          (día 1º)

Ø  0,4 mg/Kg/día          (día 2º)

Ø  0,5 mg/Kg/día          (día 3º y ss)

            Cargar en 500 cc de suero glucosado al 5%, en inf. cont. de 6 h.

          Premedicación 30 minutos antes de cada dosis:

Ø  Urbason  20 mg i.v.

Ø  Polaramine 1 amp. i.v.

Ø  Paracetamol  500 mg v.o.

• Anfotericina B complejo lipídico (Abelcet):

Indicaciones:

• Creat en suero > 1,5

• Infiltrado pulmonar + fiebre +/- BAL + a Aspergillus

Posología:            5 mg/Kg/día

Premedicación: Igual que para Anfotericina B

3.  Modificaciones de pauta AB empírica:

• Si se aislan Gram+ o se sospecha infección de catéter:

Ø  Vancomicina                     500 mg/6h

ó

Ø  Teicoplanina                     400 mg (dosis inicial); 200 

• Sí mucositis severa/absceso perianal:          

Ø  Metronidazol (Flagyl)  1g i.v. (dosis inicial) y 1 g/12 h i.v.

ó

Ø  Clindamicina (Dalacin)                  450-900 mg/8h i.v.

• Sí neumonitis intersticial:             

Ø  TSM (Soltrim) 2 viales (160/800)/6 h i.v.

Ø  Eritromicina  1 gr/6h i.v.

• Si neumonía y retraso en recuperación de neutrófilos, sospechar CMV:

Ø  Ganciclovir (Cimevene)    2,5 mg/Kg/8 h i.v.c. durante 20 días

Ø  Gammaglobulina      500 mg/Kg i.v. cada 48 horas x 20 días (10 dosis)

• Sí herpes simple:

Ø  Aciclovir (Zovirax)  400 mg/12h v.o. ó 50 mg cada 8 horas i.v.

5.3    Mucositis

    Tratamiento:

• Estomatitis moderada:

• Higiene bucal frecuente

• Enjuagues antisépticos (clorhexidina, povidona)

• Estomatitis severa:

Enjuague de mucositis:

• Antiséptico:           Clorhexidina (Oraldine)

• Desbridante:          Bicarbonato 1/6 M, 500 cc

• Anestésico:            Mepivacaína 1%, 10ml-20ml

• Antifúngico:           Mycostatin susp. oral, 200 ml

5.4    Neurotoxicidad por taxanos

Parestesias dolorosas.

Tratamiento:

Amitriptilina     

5.5    Extravasación de quimioterapia

• Fármacos irritantes (Sensación de quemazón y dolor): CISPLATINO (CDDP), BCNU, DTIC

• Fármacos vesicantes (Necrosis): Actinomicina-D, Adriamicina, Mitomicina-C, Estreptozotocina, Tenipósido (VM-26), Etopósido (VP-16), Vincristina (VCR).

1.-   Parar la perfusión sin extraer la aguja

2.-  Extraer 3-5 ml de sangre

3.-  Inyectar iv ó sc: dexametasona 2-4 mg ó hidrocortisona 25-50 mg

4.-  Inyectar como antídoto iv ó sc:

• Bicarbonato sódico 5 ml (si ADR ó BCNU)

• Hialuronidasa 150 U 1 ml (sí VCR ó VBL) 

5.-  Elevar el brazo 24-48 horas

6.-  Hielo durante 1 hora (calor local sí VCR o VBL)

7.-  Analgésicos, si el dolor persiste

8.-  AINES ó corticoides

9.-  Protección del área de extravasación (estéril)

    Tras 48 horas, si la inflamación ha cesado, puede ya usarse el brazo procurando mantenerlo elevado. Si aparece ulceración, dolor, eritema, hinchazón, ampollas, que persisten tras las 48 horas: valoración por parte del cirujano plástico (la excisión precoz y colocación de injertos es mejor para así evitar ulceración crónica y necrosis y sobreinfección).

 

BIBLIOGRAFÍA

• Sociedad Española de Oncología (SEOM).  Manual SEOM de Cuidados Continuos.  Madrid 2004.

• C. Centeno.  Situaciones Urgentes en Cuidados Paliativos.  Nova Sidonia.  Madrid 2003.

• A. Artal.  Urgencias Oncológicas.  En Oncológica Clínica.  McGraw Hill.  Barcelona 1998.

• A Yubero.  Guía para el control de síntomas en pacientes oncológicos y en situación terminal. 2001.

Autor: Alfonso Yubero Esteban.  Unidad de Oncología del Hospital General de Teruel.