INTRODUCCIÓN

    El cáncer se ha convertido en la primera causa de muerte global en España desde 1999 por delante de las enfermedades cardiovasculares. Se calcula que una de cada cuatro personas fallece a consecuencia de una enfermedad tumoral.

    El carcinoma colorrectal, con 25.600 casos al año, es el tumor más frecuente en nuestro país y el que más ha aumentado en los últimos años, seguido del cáncer de pulmón y del cáncer de mama.

    El cáncer de colon y recto (CCR) es el resultado de unos procesos biológicos muy complejos que resultan en la transformación de células normales en células cancerosas. La mayor parte de los cánceres de colon y recto no presentan ningún factor hereditario asociado. La transformación de las células se produce por mutaciones en los genes como consecuencia de factores externos (envejecimiento, dieta...). En estos casos dichas alteraciones genéticas no se heredan ni se transmiten y el cáncer que surge como consecuencia de ellas es denominado esporádico. En los casos de cánceres hereditarios existen otro tipo de mutaciones, denominadas mutaciones germinales, que pueden transmitirse de generación en generación. A este tipo de cánceres pertenecen síndromes que predisponen a padecer CCR en los que la causa genética está bien definida y la mayor parte de los genes responsables han sido identificados. Los dos síndromes más importantes son la Poliposis Adenomatosa Familiar (también denominada con las siglas PAF) y el Cáncer Colorrectal Hereditario No Polipósico (también denominado síndrome de Lynch y actualmente con el acrónimo CCRHNP) Pero la aportación de estos síndromes a la incidencia global es escasa (entre 1-6% del total de casos). Mucho más importante, desde el punto de vista cuantitativo, es el porcentaje de pacientes que presentan algún tipo de carga genética o factor hereditario, desconocido hasta la fecha y que representa hasta un 35% de los casos de cáncer de colon. Así, la agrupación familiar de casos de CCR es generalmente reconocida incluso en la ausencia de síndromes genéticos hereditarios. Aquellas personas con historia familiar de cáncer colorrectal tienen un riesgo significativamente mayor de padecer cáncer colorrectal cuando se comparan con personas que no tienen dichos antecedentes familiares. Este riesgo aumenta con la cercanía, el número y la edad de diagnóstico de cáncer colorrectal de los familiares.

    Se denomina pólipo intestinal a todo tumor circunscrito que protruye desde la pared hacia la luz intestinal con independencia de sus características histológicas. Según su naturaleza se clasifican en no neoplásicos (hiperplásicos, hamartomosos, juveniles e inflamatorios) y neoplásicos (adenomas). Se piensa que aproximadamente el 70% de los cánceres colorrectales se originan desde pólipos adenomatosos.  Son lesiones premalignas con capacidad de transformación en adenocarcinomas. Se clasifican en adenomas tubulares, tubulovellosos y vellosos. La incidencia de carcinoma invasivo acostumbra a correlacionarse con el tamaño del pólipo (10% en los mayores de 2 cm) y la presencia de componente velloso (3%, 8% y 18% en tubular, tubulovelloso y velloso, respectivamente)

    Secuencia adenoma-carcinoma: El primer fenómeno que tiene lugar es la inactivación del gen supresor APC lo que condiciona el cambio del epitelio normal en adenoma con displasia de bajo grado. En un segundo paso se observa activación del oncogen K-ras lo que determina la progresión de la displasia y el crecimiento del pólipo. Por último, la inactivación de los genes supresores TP53 y SMAD4 conduce al desarrollo del carcinoma.

DIAGNÓSTICO DE LOS PÓLIPOS COLORRECTALES

    En la actualidad la colonoscopia es la técnica de elección para el diganóstico y tratamiento de los pólipos ya que permite su identificación y, en un mismo procedimiento, practicar la biopsia o polipectomía. Su papel fundamental es la detección de lesiones neoplásicas precoces porque está comprobado que la extirpación de todos los pólipos identificados endoscópicamente reduce la incidencia de cáncer colorrectal.

    La colonoscopia es una técnica endoscópica que permite la visualización directa de la pared del colon, y en ocasiones los últimos centímetros del intestino delgado (íleon terminal), utilizando un tubo flexible (colonoscopio) que se introduce a través del ano. Se trata de una exploración generalmente bien tolerada, aunque en ocasiones el paciente puede sentir molestias en algún momento de. Para reducirlas o eliminarlas se puede administrar medicación analgésica y/o sedante durante la misma. Es muy importante para la correcta realización de la exploración la limpieza completa del colon.

    La polipectomía endoscópica es la técnica más efectiva en el tratamiento de los pólipos y se realiza mediante asa de diatermia y electrocoagulación. La perforación y la hemorragia son las dos complicaciones descritas con más frecuencia siendo la prevalencia del 0,3% y 1% respectivamente. La resección quirúrgica sólo queda indicada en aquellos casos en los que no se puede lograr la resección endoscópica.

PREVENCIÓN DEL CÁNCER COLORRECTAL

    El objetivo de los programas de prevención del cáncer colorrectal es reducir su incidencia y la mortalidad asociada. En este caso se trata de una enfermedad que reúne las características de susceptibilidad para el cribado:

a)  es un problema de salud con una elevada incidencia y mortalidad;

b)  se tiene bastante conocimiento de su historia natural;

c)  se dispone de métodos diagnósticos que permiten detectar la enfermedad en fases iniciales;

d)  su tratamiento es más efectivo si se diagnostica precozmente.

PROFILAXIS PRIMARIA

1.  Hábitos higiénico-dietéticos: La investigación sobre hábitos dietéticos y desarrollo de cáncer colorrectal no permite establecer normas eficaces para la prevención primaria de esta enfermedad.  El papel de la fibra como protector es dudoso aunque en personas con elevada ingesta de vegetales los adenomas parecen tener un mayor tiempo de latencia en su progresión hacia carcinoma. Por el contrario, el alcohol en grandes cantidades acelera la progresión de dichos adenomas. Valores altos de contenido en calcio en la dieta podrían ser un factor protector así como la reducción del consumo de colesterol. Los estudios sobre el café no han encontrado relación con el riesgo de cáncer de colon. A pesar de que el té verde contiene gran cantidad de antioxidantes, lo que en principio sería beneficioso, tampoco se ha probado su efecto protector. Sí que se reconoce una asociación entre el contenido de grasa corporal y el riesgo de cáncer de colon, al igual que la obesidad central que incrementan el riesgo. Asimismo una reducción del peso tiene un efecto beneficioso en la prevención. Y aunque no hay una dieta milagrosa para la prevención del cáncer de colon, hay estudios que indican que el ejercicio físico desarrollado de forma regular y de intensidad moderada disminuye el riesgo alrededor de un 40%.

2.  Quimioprevención: Aunque la mayoría de estudios parecen apuntar a un efecto protector de los AINES (Antiinflamatorios no esteroideos), como el ácido acetilsalicílico (AAS) y en particular los inhibidores COX-2, su papel definitivo está aún por determinar. Otro de los fármacos potencialmente útiles en la quimioprevención parecen ser las estatinas. Sin embargo, hacen falta más estudios controlados y a largo plazo para dilucidar la aplicabilidad de todos estos fármacos.

PROFILAXIS SECUNDARIA

    El cribado de personas asintomáticas para detectar pólipos adenomatosos y realizar la subsiguiente polipectomía antes de su malignización constituye la prevención secundaria. Actualmente existen diversos métodos para realizar el cribado: determinación de sangre oculta en heces (SOH), sigmoidoscopia, enema de bario de doble contraste y colonoscopia. Todos ellos son eficaces aunque la colonoscopia es la mejor exploración en términos de sensibilidad. La determinación anual de sangre oculta en heces ha demostrado ser eficaz en la disminución de la mortalidad asociada al cáncer colorrectal, pero esta reducción ha sido sólo un tercio de la esperada sin cribado debido a la presencia de falsos negativos, a la proporción de individuos que abandonan el estudio y al diagnóstico de lesiones en fases avanzadas. Aunque la sigmoidoscopia es un procedimiento más sensible, el efecto preventivo en relación con posibles lesiones más proximales se limita a los casos positivos en recto y sigma en los que debería efectuarse una colonoscopia completa. El enema de bario de doble contraste permite detectar lesiones en todo el colon con una sensibilidad alta, aunque menor que la colonoscopia, especialmente en pólipos menores de 1 cm. Por ello, la colonoscopia es la prueba de mayor rendimiento y cuya normalidad permite espaciar por largo tiempo la necesidad de ulteriores controles. En los últimos años las investigaciones avanzan en nuevas técnicas en las que destacan el análisis del DNA fecal y el Aer-O-Scope que se trata de una cápsula autopropulsada y de navegación automática para la exploración del colon.

CONDICIONES DE RIESGO PARA DESARROLLAR UN CCR Y RECOMENDACIONES:

a)  Riesgo medio: Individuos asintomáticos a partir de 50 años

b)  Alto riesgo: Individuos con historia familiar de adenomas o CCR

c)  Alto riesgo: PAF (Poliposis adenomatosa familiar):

Es una condición que se hereda genéticamente y en la que aparecen de cientos a miles de pólipos adenomatosos colónicos a edades tempranas. Surge como consecuencia de mutaciones en el gen APC y aquellas personas afectas por esta condición tienen un riesgo cercano al 100% de desarrollar un cáncer de colon. Sin embargo, si se someten a pruebas periódicas y se sigue el tratamiento médico y quirúrgico apropiado este cáncer se puede prevenir en casi la totalidad de los casos. También se ha comprobado que el 90% de los pacientes con PAF tienen pólipos en el estómago y el duodeno y con ello un mayor riesgo de cáncer de estómago y duodeno. Por ello, se recomienda realizar exploraciones endoscópicas del estómago y del duodeno de forma periódica. Por el momento, la mejor prevención se basa en la colectomía a partir de los hallazgos de la colonoscopia cuya indicación puede demorarse hasta los 15-20 años de edad.

d)  Alto riesgo: CCRHNP (Cáncer colorrectal hereditario no polipósico):

Se trata de otra condición hereditaria responsable del 1-3% de todos los cánceres de colon. Surge como consecuencia de mutaciones en los genes reparadores del DNA y hoy en día existen estudios genéticos que pueden identificar dichas mutaciones. Se puede sospechar clínicamente si se cumplen todos los criterios de Ámsterdam:

i.  Tres o más familiares afectos de una neoplasia asociada al CCRHNP (colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal) uno de ellos familiar de primer grado de los otros dos).

ii.  Dos o más generaciones sucesivas afectas.

iii.  Uno o más familiares afectos de cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años de edad.

iv.  Exclusión de la PAF.

En pacientes con CCRHNP la progresión de adenoma a carcinoma es más rápida y la probabilidad de detectar una neoplasia proximal al ángulo esplénico es alta por lo que deben controlarse a partir de los 25 años y consisten en la realización de una colonoscopia cada 2 años hasta los 40 años y anualmente a partir de esa edad. Por otra parte hay que plantear controles para la detección de otras neoplasias: ovario, endometrio, tracto urinario y estómago en función del patrón de riesgo de cada familia.

PROFILAXIS TERCIARIA

    Consiste en el seguimiento de los pacientes tras la resección de adenomas porque tienen una mayor probabilidad de desarrollar otros pólipos durante el seguimiento, especialmente cuando la lesión inicial es múltiple, mayor de 1 cm o posee componente velloso.  Por este motivo estos pacientes deben de ser sometidos a una vigilancia periódica con colonoscopias cuya periodicidad dependerá de las características del pólipo, de la edad de presentación y de la existencia de antecedentes familiares o personales de riesgo para el cáncer colorrectal.

    Otro aspecto que en la actualidad no está bien establecido es hasta cuándo debe de prolongarse la vigilancia endoscópica en los pacientes con adenoma colorrectal. La mayoría de las guías recomiendan efectuar una colonoscopia cada 3-5 años, pero se desconoce si la vigilancia debe prolongarse tras una exploración normal.

Bibliografía:

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Autora: María Teresa Botella Estebán y Concha Thomson Llisterri.  Unidad de Digestivo del Hospital General de Teruel.