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  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

jueves, 25 de mayo de 2017
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
 
Tabaquismo. consejo sanitario y deshabituación tabáquica PDF Imprimir E-Mail
Escrito por Carlos Izquierdo Clemente   

 INTRODUCCIÓN

        El tabaquismo constituye un severo problema mundial de salud pública, sin duda el más importante entre los susceptibles de prevención.

        En España se convierte en la primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable. Fumar es la causa aislada, más importante, de muerte prematura en los países desarrollados.

        El tabaquismo  se considera una enfermedad crónica de características adictivas, una adicción física y psicológica, pero también una dependencia social y una conducta aprendida.

No existe un umbral de consumo por debajo del cual los riesgos desaparecen, por tanto fumar cualquier cantidad de tabaco perjudica, si bien  hay una relación dosis respuesta entre la duración e intensidad del consumo y los efectos en la salud.

 

COMPOSICION DEL TABACO 

        El tabaco en su combustión produce humo con dos fases  diferentes, fase gaseosa y fase de partículas. En conjunto se liberan más de 4000 sustancias, aunque podemos señalar como las más tóxicas para el ser humano, las siguientes:

        Nicotina, monóxido de carbono, ácido cianhídrico, acroleínas, fenoles, ácido fórmico, formaldehído, amoníaco, acetona y alquitranes. Entre otras se comportan como componentes carcinógenos en el humo del tabaco las siguientes: benzopireno,  cloruro de vinilo, uretano, alkilcatecoles, nitrosaminas, naftilamina, toluidina.

        Conviene también señalar la diferencia entre corriente principal y corriente secundaria. La corriente principal es la producida por la aspiración del cigarrillo en el acto de fumar. La secundaria corresponde al humo exhalado por el fumador, más el procedente de la combustión espontánea de cigarrillo. Esta última combustión al no pasar por el tamiz del filtro y realizarse a menor temperatura contiene una mayor concentración de algunas sustancias que la propia corriente principal. Así el monóxido de carbono, amoníaco, nitrosaminas, cadmio o acroleína. En la corriente principal predominan los componentes en forma de partículas, mientras que en la corriente secundaria se presentan mayoritariamente en forma de gases. De tal manera que los modernos sistemas de limpieza del aire, utilizados en locales cerrados no son eficaces, dado que retiran correctamente las partículas del aire, pero no tanto los gases.

 

ADICCIÓN A LA NICOTINA

        El componente del tabaco responsable de la adicción es la nicotina, droga de alto poder adictivo como señala la OMS y aparece en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM IV. La nicotina es una sustancia adictiva que produce tolerancia, dependencia física,  psíquica y síndrome de abstinencia.

        La nicotina inhalada en el humo del cigarro llega a sus receptores en el sistema nervioso central en unos 10 segundos. Modifica la liberación de la dopamina, en la llamada vía de la recompensa, actuando como refuerzo positivo. Su supresión altera la actividad noradrenérgica, en la vía de la abstinencia, actuando como refuerzo negativo.

        El síndrome de abstinencia nicotínico  aparece tras la interrupción brusca o disminución importante de la cantidad de nicotina consumida, cursa con al menos cuatro de los siguientes: estado de ánimo disfórico o depresivo;  insomnio, irritabilidad o ira; ansiedad; dificultades de concentración; inquietud; disminución de la frecuencia cardiaca; aumento del apetito o del peso. Los signos y síntomas del síndrome se inician a las 6-12 horas y duran unos 15-21 días. Aunque en un 40% de los fumadores pueden prolongarse durante periodos de hasta 2-4 meses.

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PREVALENCIA 

        En España, según los datos de la última Encuesta Nacional de Salud, realizada en el año 2003, la población de más de 16 años que fuma es de un 31%, de éste porcentaje, un 28,15% corresponde a los fumadores diarios y un 2,85% a los ocasionales, los varones presentan una prevalencia de un 37,5% y las mujeres de un 24,7%, en cuanto a Aragón nos situamos prácticamente en la media nacional, con un 28,86% de fumadores diarios. Por grupos de edad encontramos la mayor prevalencia entre los 35 a 44 años, con un 40,23% de fumadores diarios, de ellos un 36,02% mujeres y un 44,39% varones.

        Seguimos presentando una prevalencia de las más altas de  Europa Occidental, aunque la tendencia en nuestro país comienza a ser descendente. En 1987 se realizó la primera encuesta nacional con un 38,4% de fumadores mayores de 16 años, en la del 2001 consumían tabaco un 34,5%. Progresivamente el consumo en varones ha ido descendiendo desde el 54,7% de 1987. El de mujeres fue en ascenso desde el 22,9 de ese mismo año hasta el 27,2% de 1997, para iniciar después un ligero descenso.

        Podríamos empezar a ser optimistas y prever que la senda del descenso continuado de la prevalencia es ya imparable, como en otros países del centro y norte de Europa, si no fuera por el dato preocupante del consumo en los escolares españoles. Según la encuesta sobre drogas en la población escolar 2000, del Plan Nacional sobre Drogas, un 30,5% de los escolares de 14-18 años habían fumado en el último mes, de ellos un 35,8% de chicas y un 25,2% de chicos, lo cual supone un incremento del consumo con respecto a la anterior encuesta de 1996. La edad media del inicio del consumo es de 13,2 años.

 

MORBIMORTALIDAD

        Según la OMS en el año 2000 el tabaco causó la muerte a 4,8 millones de personas, si las tendencias de consumo no varían, son esperables 8 millones de muertes en el año 2020.

        En España en el año 2001 se produjeron 54.233 muertes atribuibles al tabaco, lo cual supone un moderado descenso desde las 55613 del año 1998.

        Una cuarta parte de estas muertes son muertes prematuras ocurridas antes de los 65 años.

        La mortalidad se produce principalmente por cuatro causas: cáncer de pulmón (28,8%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (20%), cardiopatía isquémica (12,4%) y enfermedades cerebrovasculares (8,9%).

        El tabaquismo es el responsable directo, entre otros de los siguientes carcinomas. El 90% de los casos de cáncer pulmonar. El 83% de las neoplasias de laringe. El 92% en hombres y el 61% en mujeres de las neoplasias orales y orofaríngeas. Alrededor del 80% de los carcinomas esofágicos. El 50% de los tumores vesicales en varones y el 31% en mujeres.

        El consumo de cigarrillos aumenta entre dos y cuatro veces la probabilidad de padecer enfermedad coronaria y cerebrovascular. Por ejemplo: el riesgo relativo de cardiopatía isquémica es de 3,93 entre las fumadoras, frente a las no fumadoras; la ateroesclerosis carotídea severa, se detectó 3,5 veces más alta entre fumadores con  un consumo de 40 años, en relación a los no fumadores. El riesgo vascular se potencia, en presencia de otros factores de riesgo como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia o la diabetes mellitus.

        Más del 90% de los casos de EPOC están relacionados con el consumo de tabaco. Mientras que un 15-20% de todos los fumadores desarrollan ésta enfermedad. Los fumadores de más de 40 cigarrillos diarios, poseen 10 veces más probabilidades de tener eventos nocturnos (apneas e hipopneas).

        Se ha evidenciado el efecto del consumo de tabaco sobre el envejecimiento cutáneo, manifestado por la aparición de arrugas de forma precoz en la piel. La enfermedad periodontal se relaciona de forma directa con el tabaquismo.

        En mujeres el consumo de tabaco está ligado a la aparición temprana de la menopausia y asociado a la osteoporosis. Las fumadoras que usan anticonceptivos hormonales presentan un mayor riesgo de patología cardiovascular. En cuanto a la fertilidad se ha comprobado una disminución tanto en hombres como en mujeres fumadoras.

 

AIRE CONTAMINADO POR HUMO DE TABACO (ACHT)

        Los términos fumador pasivo, fumador involuntario o afectado por el aire contaminado por humo de tabaco (ACHT) son similares.

        El feto resulta ser el fumador pasivo más joven, lo que se manifiesta por un riesgo significativamente  superior de aborto espontáneo, nacimiento prematuro  o disminución de peso al nacer. El bajo peso al nacer facilita el aumento de riesgo en la mortalidad perinatal.

        El aumento de riesgo de muerte súbita del lactante, resulta ser 2,7 veces mayor cuando las madres son fumadoras, hasta llegar a ser 7 veces más frecuente, entre lactantes de madres que fuman más de 20 cigarrillos diarios.

        En los niños cuando ambos padres son fumadores, la presencia de tos habitual es un 13% mas frecuente, las infecciones del tracto respiratorio inferior un 30%, la aparición de asma un 20% más frecuente.

        En los adultos el riesgo de padecer cáncer de pulmón es entre 20-50% más elevado para quienes conviven con fumadores, en comparación con los sujetos no expuestos. El grupo de expuestos al humo de tabaco durante su jornada laboral, por compartir espacio de trabajo con fumadores, presentó un 35,3% más  muertes por cáncer. Lo cual convierte al humo del tabaco en el contaminante ambiental con mayor poder carcinogenético.

        En cuanto a la enfermedad cardiovascular los análisis epidemiológicos indican un aumento del 30% del riesgo.

        Las muertes en España atribuibles al ACHT se estiman en 600 anuales.

 

BENEFICIOS DEL ABANDONO

        Dejar de fumar tiene claros beneficios para la salud. El riesgo de mortalidad va declinando progresivamente desde la fecha de abandono. Las personas que permanecen abstinentes 15 o más años tienen un riesgo de mortalidad similar a aquellos que no han fumado nunca

        Los beneficios de abandonar el tabaquismo son inmediatos, a medio y a largo plazo, a continuación unos ejemplos. Veinte minutos después del último cigarrillo se normalizan la tensión arterial y el pulso. Pasadas ocho horas los niveles  de oxígeno y monóxido de carbono vuelven a sus niveles normales. A las veinticuatro horas disminuye el riesgo de muerte súbita. A las cuarenta y ocho horas mejoran el gusto y el olfato. A las dos o tres semanas la función pulmonar se incrementa en un 30%. Al año  el riesgo de eventos cardiovasculares disminuye a la mitad. A los cinco años el riesgo de morir por enfermedad cardiaca se iguala al de los no fumadores. A los diez años el riesgo de padecer cáncer orofaríngeo, esofágico, laríngeo o vesical es similar al resto de la población; el riesgo de cáncer de pulmón disminuye a la mitad.

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        Además puede mejorar la salud de los que nos rodean, podemos sentirnos liberados de una esclavitud, supone un no desdeñable ahorro económico, amén de la disminución de los riesgos de incendio, accidente….etc.

        Una razón añadida la tenemos los profesionales sanitarios, debido a nuestro rol ejemplar hacia nuestros pacientes y hacia la sociedad en general. 

 

CONSEJO SANITARIO

        Un elevado porcentaje de fumadores desea dejar de fumar, alrededor de un  60%.

        Los análisis coste-efectividad de las intervenciones para dejar de fumar han demostrado que es una de las actividades preventivas con una mejor relación.

        El consejo sanitario para dejar de fumar ha sido estudiado en más de 30 ensayos clínicos, que incluyeron a más de 26.000 fumadores, con un notable aumento de la tasa de éxitos frente a la falta de intervención (OR: 1,69; un 30% más de abstinencias)  con un mayor eficacia si el consejo aumentaba en intensidad y duración (nivel de evidencia A).

        En atención primaria la atención al paciente con dependencia del tabaco está incluida en la cartera de servicios, y el Salud ha editado y distribuido un manual que desarrolla las actividades a realizar. En cualquier consulta rural o urbana, de primaria o de especializada, por parte de médicos o ATS es oportuno realizar el consejo sanitario. El esfuerzo empleado en ésta actividad será de seguro útil, si además disponemos de tiempo e interés el consejo se puede sistematizar, para aumentar su eficacia.

        El consejo sanitario idealmente debe ser: firme, breve, personalizado y sistemático.

- Firme y serio. Lo suficientemente convincente para que sea motivo de reflexión, tendrá mas utilidad si se acompaña de pautas sobre como tiene que dejar de fumar; de forma completa, fijando una fecha de cumplimiento ineludible, etc.

- Breve. Informar al fumador de los inconvenientes del consumo de tabaco y de las ventajas de su abandono, con mensajes positivos y de forma motivada, no tiene porqué durar mas de tres minutos.

- Personalizado. Los motivos de cada fumador para seguir o dejar de fumar son distintos, conocerlos es fundamental para realizar un buen abordaje, por ejemplo a los jóvenes puede preocuparles más la estética, a la mujer embarazada la salud de su futuro hijo y a los padres la actual de los suyos. Asimismo el consejo debe relacionar el uso del tabaco con los síntomas o enfermedades actuales.

- Sistematizada. El consejo debe abarcar al mayor número de fumadores posible, y si es posible realizando un seguimiento a lo largo del tiempo.

 

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AL FUMADOR

 1.- Averiguar o identificar. Preguntar  y registrar en la historia clínica de todos los pacientes.        

. Hábito tabáquico, si son fumadores interrogar sobre la cantidad de tabaco consumido.

.  Averiguar la dependencia al tabaco, que podemos obtenerla mediante el test de Fagerstrom, o de forma abreviada sabiendo que tendrán una alta dependencia ,aquellos que fuman mas de 20 cigarrillos al día y consumen el primero de ellos antes de 30 minutos tras levantarse.

. Grado de motivación mediante el test de Richmom, o de forma simple suponiendo que estarán motivados aquellos que deseen dejar de fumar en el próximo mes.

# Alrededor de un 10-15% de todos los fumadores están motivados para dejar de fumar y debemos ofrecerles consejo, ayuda y seguimiento.

 2.- Consejo. Como he señalado antes firme, claro, convincente y personalizado. Por ejemplo “como médico suyo estoy convencido que el tabaco le está perjudicando por…. y  que el dejarlo es beneficioso para usted, además podemos ayudarle a abandonarlo”.

 3.- Ayuda. Fijar una fecha para dejar de fumar, de acuerdo con el paciente, idealmente en las próximas dos semanas.

. Previamente al día escogido conviene iniciar algún cambio de conducta, p.ej. fumar menos, registrar los cigarrillos consumidos…etc.

. Facilitar el material adecuado que le sirva de apoyo o información, por ejemplo una guía de consejos para dejar de fumar. Se ha comprobado que cuando el consejo se refuerza con la entrega de material de apoyo, aumentan los porcentajes de abstinencia un 5-10% al año de seguimiento.

. Valorar la conveniencia de tratamiento farmacológico.

 4.- Seguimiento.  Cuando el consejo se acompaña de un seguimiento del proceso, la eficacia se incrementa en relación con no programar sucesivas visitas. Aumenta también al elevar el número de sesiones y con la mayor duración total de la intervención (OR: 1,3 para 3 minutos  y OR: 3,1 para 90 minutos).

. Se aconseja por tanto una cita, tras la visita inicial, alrededor de la fecha prevista para dejar de fumar, otra 7-15 días después de dicha fecha, y otra al mes. Posteriormente, según disponibilidad de tiempo, puede realizarse un seguimiento a los 2 y/o 6 meses, o bien un seguimiento oportunista en aquellas visitas que por otros motivos haga el paciente.

. Recordar que en las primeras consultas debemos valorar el posible síndrome de abstinencia, así como el ajuste o los efectos secundarios del tratamiento farmacológico si lo hubiéramos prescrito.

Alrededor de un 85-90% de fumadores no están motivados actualmente para dejar de fumar. A ellos también debemos proporcionarles consejo, con las características anteriormente reseñadas, en éste caso encaminado hacia el aumento de su motivación para el abandono, también es conveniente interrogar por los teóricos miedos que pueden presentar los fumadores. Miedo a fracasar en el intento, a pasarlo mal por el s. de abstinencia, a engordar, etc.

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

        El tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador, con una dependencia media o alta, que quiera hacer un serio intento de abandono, excepto en los casos que existan contraindicaciones o en situaciones especiales (adolescentes, embarazadas). En general el tratamiento farmacológico duplica la posibilidad de abandono del tabaquismo a largo plazo, con respecto al placebo, y la triplica frente a la ausencia de intervención, fundamentalmente basado en la mejoría del síndrome de abstinencia. Decidiremos utilizar un tipo u otro de fármaco, en relación con las posibles contraindicaciones y según las preferencias personales del fumador.

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 Tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN)

        Las diferentes presentaciones comercializadas, chicles, comprimidos para chupar y parches, se han mostrado eficaces (OR: 1,71), sin que haya suficiente evidencia para recomendar unas u otras. La elección puede ser determinada por la preferencia del paciente.

        En fumadores por encima de veinte cigarrillos diarios los chicles de 4 mg se han mostrado más efectivos que los de 2 mg, en fumadores de mas de diez cigarrillos día los parches de mayores dosis (30 mg en los de 24 horas o 15  mg en los de 16 horas) son más efectivos.

        Se recomienda mantener el tratamiento unas ocho semanas.

 

 Bupropion

        Fármaco antidepresivo que ha demostrado su efectividad (OR: 2,73) en fumadores de más de quince cigarrillos diarios. Los efectos secundarios más frecuentes son insomnio y sequedad de boca. Se han descrito convulsiones, en un 0,1% de casos.

        Contraindicado en: antecedentes de convulsiones, anorexia nerviosa, trastorno bipolar, usuarios de IMAO en las últimas dos semanas,  procesos de deshabituación alcohólica o de benzodiazepinas, cirrosis hepática grave, embarazo y lactancia. Precaución en mayores de 65 años, insuficiencia renal o hepática.

        No utilizar de forma concomitante con: antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, tramadol y  quinolonas.

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BIBLIOGRAFIA

1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de información sanitaria. Encuesta Nacional de Salud 2003. Disponible en:http//www.msc.es/Diseno/sns/sns_sistemas_informacion.htm

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12. Ministerio de Sanidad y Consumo y Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo. Se puede dejar de fumar. Las claves para conseguirlo. Disponible en http//www.msc.es.

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington.D C: apa; 1994.


BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR

Al abandonar el tabaco, se producen numerosos acontecimientos positivos, que podemos ejemplificar, de la siguiente manera.

- 20 minutos. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca recuperan sus valores previos.
- 8 horas. Se elimina el monóxido de carbono, el oxígeno en sangre se normaliza.
- 24 horas. Desciende el riesgo de muerte súbita.
- 48 horas. Mejoran el gusto y el olfato.
- 2-3 semanas. La función pulmonar se incrementa en un 30%.
- 3-9 meses. Disminuye la tos, la congestión nasal; comienza la regeneración del epitelio ciliar; disminuye el riesgo de infecciones.
- 1 año. La tasa media de enfermedad cardiovascular disminuye a la mitad
- 5 años. El riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular  desciende a niveles similares a los de no fumadores; el riesgo de morir por enfermedad pulmonar pasa a la mitad.
- 10 años. El riesgo de padecer cáncer de boca, laringe, esófago, riñón, vejiga o páncreas se equipara con el de los no fumadores; el riesgo de padecer cáncer de pulmón disminuye a la mitad.

 

Autor: Carlos Izquierdo Clemente. Médico de Familia del Centro de Salud Urbano de Teruel. 

 
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