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  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

martes, 27 de junio de 2017
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
 
Paciente ostomizado PDF Imprimir E-Mail
Escrito por María Martínez Morales   

 

 

 C/ Cervantes, 45, 6º B- Zaragorza 
  Teléfono:  976 223 505

  

OSTOMÍA

         Es el término con el que se designa la intervención quirúrgica cuyo objetivo es crear una comunicación artificial entre dos órganos o, entre una víscera y la pared abdominal, para abocar al exterior los productos de desecho del organismo. La nueva abertura que se crea en la ostomía recibe el nombre de “estoma” (procede del griego y significa boca, abertura).

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1.    CONCEPTOS GENERALES:

        Clasificación de las ostomías según su función:

        Estomas de nutrición:

        Son una vía abierta de alimentación cuando hay alguna causa que altera el normal funcionamiento del tracto digestivo. Pueden ser realizados a distintos niveles por medio de sondas o catéteres:

•    Esofagostomía

•    Faringostomía

•    Gastrostomía

•    Yeyunostomía

 

Estomas de drenaje:

        Son fístulas y recibe esta denominación el trayecto cuyas paredes están formadas generalmente, por tejido de granulación y que comunica dos superficies revestidas de epitelio. Según el tipo de comunicación se denominan: internas, cuando comunican dos estructuras huecas y externas, cuando la comunicación es entre una víscera y la piel. Por su localización pueden ser: duodenales, biliares, pancreáticas y esofágicas.

 

Estomas de eliminación:

        Es la exteriorización del intestino a través de la pared abdominal, con el objeto de crear una salida artificial para excreción de las heces.. Dependiendo de los órganos implicados, se clasifican:

•    Ostomías de derivación intestinal (colostomía, ileostomía)

•    Ostomías de derivación urinaria (urostomía)

 

2.    OSTOMIAS INTESTINALES DE ELIMINACIÓN:


2.1.    Colostomía: Es la exteriorización del colon a través de la pared abdominal, mediante intervención quirúrgica, suturando la piel, con el fin de crear una salida artificial para el contenido fecal. Se clasifican:

2.1.1.    Colostomías definitivas o permanentes: Cuando el tránsito intestinal no se puede restablecer con posterioridad ya que el segmento distal del colon ha sido extirpado. Las causas más frecuentes son carcinoma de recto y ano, traumatismos ano-rectales, causas congénitas, prolapso rectal, enfermedades neurológicas y lesiones inflamatorias.

Situación: Se realizan en el colon izquierdo, bien sigmoideo o descendente. Se exterioriza a la piel a nivel de la parte izquierda del abdomen.

Morfología: La forma ideal de estos estomas es circular para que puedan adaptarse las bolsas colectoras. El diámetro aproximado es de 2.5 cm. Son planos o con relieve mínimo sobre la piel. La coloración es rosada como corresponde a la mucosa del colon. Durante la primera semana, las colostomías presentan una coloración rojiza y aspecto edematoso que irá desapareciendo progresivamente.

Fisiología: A partir del 2º al 4º día del post-operatorio, el paciente comienza a expulsar gases y heces liquidas, en pequeñas cantidades y de forma continuada; en días sucesivos pasan a ser de pastosas a sólidas. El número de deposiciones diarias es variable y relacionado con la ingesta. Los gases son producidos por la acción de las bacterias sobre los alimentos. El volumen varía con el tipo de alimentos ingeridos.

2.1.2.    Colostomías temporales: Se realizan para resolver la fase aguda de algunas enfermedades en cirugía de urgencia, para evitar la aparición de complicaciones en caso de que las suturas fracasen tras algunos tipos de intervenciones quirúrgicas. Una vez resuelto el problema por el que se realizan, se procede a cerrarlas volviendo a establecer el tránsito intestinal normal. Las causas más frecuentes son oclusión intestinal por neoplasias, peritonítis generalizada (protección de anastomosis), enfermedad diverticular, vólvulos de colon, traumatismos de colon, fístulas recto-vaginales o recto-vesicales y malformaciones congénitas.

Localización: Se pueden localizar en cualquier parte del colon, más frecuente en transverso o sigmoideo. La elección es debida a la movilidad del colon en estas zonas, permitiendo ser exteriorizado sin realizar maniobra alguna de disección.

Tipos: Existen varios tipos de colostomías temporales dependiendo de su localización y tipo de intervención quirúrgica realizados:

    •    Colostomía en asa: Se exterioriza un segmento móvil del colon y se mantiene en el exterior mediante una varilla o tutor. Quedan dos aberturas exteriorizadas, en el extremo proximal el estoma y en el distal la fístula mucosa.

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    •    Hartmann: Se realiza en situaciones en las que se considera necesario resecar una parte del colon (descendente o sigma) y no practicar la anastomosis en la misma intervención. El colon proximal se aboca al exterior como una colostomía sigmoidea y el distal se cierra suturándolo dentro de la cavidad abdominal.

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    •    Colostomía doble: El colon es seccionado y los dos extremos se fijan a piel, juntos o dejando un puente cutáneo entre ellos. 

    •     Devine: Se exteriorizan los dos extremos del colon de forma separada, formando dos estomas diferentes, uno elimina heces y el otro recibe el nombre de fístula mucosa.

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    •    Paul Mikuliez (cañón de escopeta): Se realiza después de resecar un segmento del colon, uniendo los dos cabos entre sí a nivel de la cara posterior, quedando un estoma funcionante y una fístula mucosa.

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    •    Cecostomía: En ella se extrae una parte del ciego o bien, se coloca una sonda para descomprimir.


Fisiología: El tipo de efluyente depende de la localización de estas colostomías en el colon:

•    Cecostomías, en ciego, heces líquidas muy irritantes.

•    Colostomía ascendente, en colon ascendente, heces semilíquidas irritantes.

•    Colostomía transversa, en colon transverso, heces semilíquidas poco irritantes.

•    Colostomía descendente, en colon descendente, heces sólidas, formadas no irritantes.

•    Colostomía sigmoide, en colon sigmoide, heces firmes sólidas, no irritantes.

    

        En cuanto al comportamiento, va en dependencia del tipo de intervención quirúrgica: programada o de urgencia.  En las programadas, debido a la preparación del colon, es similar a las definitivas. En urgencias, sin preparación preoperatoria, la salida de heces se produce a partir del 1º o 2º día, siendo líquidas y en caso de oclusión intestinal, muy abundantes. Debido a la frecuencia de las deposiciones y características de las mismas da lugar a irritaciones de la piel. Hay presencia de moco a través del extremo ocluido del colon. Puede haber exposiciones anales en colostomías realizadas de urgencias, saliendo contenido fecal por ano y ocasionalmente pequeñas cantidades de moco.


2.2.    Ileostomía: Es el abocamiento del intestino delgado a nivel del ileon a la pared abdominal. Se localiza en la parte inferior derecha del abdomen. Las causas más frecuentes son colítis ulcerosa, poliposis cólica familiar, enfermedad de Crohn, sepsis abdominales, cáncer múltiple colo-rectal, enterocolitis y amebiasis fulminante.

Morfología: La forma de la ileostomía es prominente, debiendo salir entre 2.5 y 4 cms del plano de la pared abdominal. La protusión es importante para evitar cualquier retracción posterior y para facilitar el drenado intestinal a la bolsa colectora en prevención de irritaciones en la piel periostomal.

Fisiología: El volúmen diario de heces está en relación con los alimentos ingeridos (500-800 cc). La consistencia de las heces es líquida pasando a ser semilíquida en días posteriores a la intervención. Hay poca cantidad de gases. A través del débito de las ileostomías el organismo elimina gran cantidad de enzimas y electrolitos, debido a la disminución de la absorción del tracto digestivo y con un pH alcalino muy corrosivo.

Tipos:

•    Ileostomía terminal: Se aboca al exterior la parte final del asa distal del ileon a nivel de la resección.

•    Ileostomía en asa: Abocación al exterior del asa proximal con un estoma protuyente y un estoma plano, que es la fístula mucosa.

•    Ileostomía continente: Se confecciona un reservorio que permite el almacenamiento de las heces, siendo necesario el vaciado del reservorio mediante la introducción de una sonda varias veces al día.

 

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Colostomía de aspecto normal

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Ileostomía de aspecto normal
 

3.    COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS:


3.1.    Complicaciones Inmediatas:

Necrosis: Aparece cuando se produce una obstrucción del flujo sanguíneo al colon con el que se realiza el estoma. Aparece dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio. La mucosa presenta coloración rojo oscura, llegando a un color negro. Aparece con mayor frecuencia en colostomías. El tratamiento es quirúrgico, si afecta a todo el colon extraperitoneal o en profundidad.

•    Controlar el color de la mucosa

•    Colocar dispositivos trasparentes

 

Infección y separación mucocutánea: La dehiscencia de la sutura mucocutánea puede producirse por causas generales o por infección periostomal. Puede darse tanto en ileostomías como en colostomías, durante la primera semana del postoperatorio

•    Curas locales

•    Sistemas colectores de dos piezas

•    Tratamiento quirúrgico

Hundimiento: Se produce cuando hay un deslizamiento del intestino hacia el interior de la cavidad abdominal. Es debido a una tensión excesiva a nivel de la unión mucocutánea, provocando una movilización intestinal inadecuada más frecuente en personas obesas. Con mayor incidencia en colostomías transversas en asa.

•    Tratamiento conservador

•    Adecuación de los dispositivos

•    Tratamiento quirúrgico

Hemorragia: Es más frecuente en las primeras horas del postoperatorio. Es debido al sangrado de algún vaso subcutáneo o submucoso a nivel de la sutura del colon a la pared abdominal por maniobras quirúrgicas o por roce de los dispositivos.

•    Aplicar gasa con adrenalina

•    Adecuar los dispositivos al diámetro del estoma

•    Sutura del vaso sangrante


Edema: Puede surgir en el postoperatorio inmediato y también a largo plazo. El estoma presenta dimensiones mayores y aspecto pálido. Si el edema es importante puede ocasionar un alto grado de disfunción.

•    Controlar el color y el aspecto de la mucosa del estoma

•    Adecuar los dispositivos


3.2.    Complicaciones tardías:


Estenosis: Se produce por estrechamiento en el orificio del estoma debido a necrosis, infección, retracción, técnica quirúrgica defectuosa o recidivas de la enfermedad.

•    Control de la estenosis mediante dilataciones manuales

•    Orientaciones dietéticas, evitar estreñimiento

•    Valorar tratamiento quirúrgico

Hernia: Es debida al fallo o defecto de la pared abdominal por el que protuyen las asas intestinales recubiertas de peritoneo. Es una complicación muy frecuente. Suele aparecer en los dos primeros años.

•    Valorar signos de oclusión intestinal

•    Adecuación de las bolsas colectoras

•    Evitar esfuerzos físicos

•    Evitar aumento de peso

•    Valoración quirúrgica

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Eventración
 

Prolapso: Es la excesiva protusión sobre el plano cutáneo del abdomen. Puede ser debido a factores que aumentan la presión intraabdominal. Aparece de forma brusca o progresiva.

•    Valoración de la permeabilidad del estoma

•    Valoración del color de la mucosa prolapsada

•    Reducción manual por parte del profesional experto

•    Correcta adaptación de la bolsa correctora

•    Valorar intervención quirúrgica

Retracción: Se produce por el hundimiento del estoma. Puede acompañarse de estenosis en la boca ostomótica. Las causas pueden ser debidas al aumento de peso o a una isquemia en la mucosa.

•    Recomendación de hábitos dietéticos

•    Prevención de irritaciones cutáneas

•    Correcta adaptación de la bolsa colectora

Fístulas: Las fístulas enterocutáneas localizadas en la zona periostomal suelen ser debidas a la técnica quirúrgica, cuidados posteriores del estoma, o recidiva de la enfermedad causal.

•    Extremar el cuidado local de la zona fistulosa y del estoma

•    Protección de la piel periostomal

•    Adecuación de las bolsas colectoras

Abscesos: Poco frecuentes y de causa desconocida.

•    Drenado del absceso

•    Curas locales, protección cutánea


Sinus por material de sutura: Se produce cuando hay contaminación del material de sutura o aparece una intolerancia por parte del paciente hacia el mismo y actuando como cuerpo extraño.

•    Es recomendable la utilización de sistemas colectores de dos piezas

 

Ulceras: Debidas a cuidados inadecuados del estoma, infecciones cutáneas, recidivas de enfermedades.

•    Realizar curas locales para prevenir la irritación cutánea

Granulomas: Suelen ser debidos a material de sutura, traumatismo continuado de la piel o de la mucosa, o recidivas de la enfermedad inicial.

•    Cauterización con nitrato de plata

Irritación cutánea: Es una de las complicaciones más frecuentes que aparece en la piel periostomal. Observamos signos de enrojecimiento y escoriaciones de la piel, que puede dar lugar a ulceraciones y posteriormente necrosis.

•    Protección de la integridad cutánea

•    Evitar la humedad y las irritaciones químicas

•    Ajustar el tamaño del dispositivo al estoma

•    Realizar una correcta higiene

•    Prevenir las irritaciones físicas y reacciones alergicas

Malposición: Es debida a una elección inadecuada del orificio del estoma. Debido a los problemas que origina, en ocasiones es necesaria la reintervención para situar el estoma en una localización adecuada.

Obstrucción intestinal: Se produce por adherencias postoperatorias, fecalomas o causas intraabdominales.

Lesiones accidentales de los estomas: Pueden producirse durante la practica de radiología, colonoscopias o irrigación. Son poco frecuentes.

 

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Dehiscencia de sutura

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Reacción al material de sutura

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Prolapso con ulceración del estoma

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Estenosis del estoma

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Hundimiento o retracción del estoma
 

4.   LOCALIZACIÓN DEL ESTOMA:

    La elección de dónde deberá ubicarse el estoma es de gran importancia a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico del paciente, ya que de ello dependerá, en muchas ocasiones, la prevención de complicaciones posteriores y que la adaptación de los dispositivos sea la adecuada, mejorando así la calidad de vida del paciente ostomizado. Debe realizarse en el periodo preoperatorio.


Para una correcta localización del estoma tendremos en cuenta:

•    Datos personales

•    Valoración física (morfología abdominal, agudeza visual, destreza manual, etc.).

•    Hábitos personales

•    Datos familiares, sociales y laborales, etc.

Zonas a evitar:

•    Depresión umbilical.

•    Prominencias óseas.

•    Línea de la cintura y pliegues cutáneos abdominales.

•    Orificios de drenaje.

•    Márgenes costales.

•    Evitar zonas afectadas por procesos crónicos de la piel.

•    Cicatrices antiguas.

•    Protuberancias grasas.

•    Zona suprapúbica y flexura de la ingle.

Criterios generales:

•    Facilitaremos que el paciente pueda ver su estoma para realizar su autocuidado.

•    Elegir una zona periostomal con una superficie amplia y lisa para facilitar la fijación de los dispositivos colectores.

•    La localización del futuro estoma dependerá del segmento intestinal afecto y presentará un lugar diferente en el abdomen:

  1. Ileostomía:     Cuadrante inferior derecho

  2. Colostomía transversa:     Cuadrante superior derecho o izquierdo

  3. Colostomía sigmoidea:     Cuadrante inferior izquierdo

            Una vez localizado el punto ideal colocaremos una bolsa colectora al paciente y le indicaremos distintas actividades y posiciones para poder modificar la ubicación si fuese necesario.

 

5.    DISPOSITIVOS PARA EL CUIDADO DE LOS ESTOMAS:

        Los sistemas colectores se utilizan para que la recogida de heces u orina sea de forma cómoda y eficaz.

Características:

•    Adaptación adecuada al tamaño del estoma (utilización de guías milimetradas para la medición del estoma).

•    Adecuada protección de la piel periostomal para prevenir la irritación de la piel y evitar fugas del exudado.

•    Manejabilidad de fácil aplicación para las personas ostomizadas.

•    Seguridad en la sujeción para facilitar las actividades y la independencia del ostomizado.

•    Eficaz en la recogida de heces, orina o gases.

Tipos de sistemas colectores:

•    Sistema de una sola pieza, en el que la parte adhesiva y la bolsa colectora forman una unidad.  El adhesivo se pega directamente a la piel periostomal.

•    Sistema doble, en el que la parte adhesiva y la bolsa colectora son independientes. La placa adhesiva se pega a la piel y tiene un aro de conexión para acoplar la bolsa colectora.


        El adhesivo periostomal está realizado en material hipoalergénico, utilizando para su fabricación resinas sintéticas o resinas naturales.

        Las bolsas colectoras se fabrican con material plástico y están revestidas con material poroso por el lado que está en contacto con la piel. Pueden ser opacas y trasparentes; hay distintos tamaños: grande, mediano y pequeño.

        Según el método de vaciado podemos encontrar bolsas cerradas con filtro y bolsas abiertas con filtro. Las bolsas cerradas para cuando las deposiciones son semisólidas o formadas y se aconsejan en colostomías trasversas y de colon descendente. El sistema puede ser doble o de una pieza. Las bolsas abiertas se aconsejan cuando la descarga fecal es líquida o semilíquida. El sistema de cierre es manual con una pinza. Se recomiendan en ileostomías y colostomías de colon derecho. También pueden ser de sistema doble o de una pieza.

 

Criterios de elección:

•    Tipo de ostomía y técnica quirúrgica.

•    Localización del estoma en la superficie abdominal.

•    Integridad de la piel periostomal.

•    Número de cambios de dispositivo que precisa durante el día.

•    Características personales del ostomizado:

            Agudeza visual

            Destreza manual

            Movilidad corporal

            Actividad laboral, social o de ocio

Accesorios y protectores cutáneos:

•    Cinturones

•    Pinzas

•    Lociones limpiadoras

•    Desodorantes

•    Pasta niveladora

•    Cremas barrera

•    Placas autoadhesivas

Sistemas continentes:

        Son dispositivos que se utilizan para conseguir continencia y poder controlar el momento de evacuación del contenido intestinal.

•    Obturador.

•    Irrigación.

 

6.    CUIDADOS DE LA PIEL:

        Para garantizar el buen funcionamiento del dispositivo utilizado es fundamental proteger la piel del abdomen. La irritación de la piel que rodea el estoma es uno de los problemas más frecuentes.

         Las causas son:

•    Irritación química: por fugas del contenido fecal en dispositivos mal ajustados, estomas mal situados o estomas complicados.

•    Irritación mecánica: originada por arrancamiento brusco del dispositivo, por cambios frecuentes o por utilización de sustancias irritantes.

•    Alergia a los componentes de los dispositivos o al material adhesivo.

•    Enfermedades cutáneas preexistentes.

•    Componentes de la dieta.

•    Fármacos.

•    Cambios fisiológicos en la permeabilidad cutánea.

•    Humedad.

•    Radioterapia.

    

Cuidados:

•    Lavado de la piel con agua, jabón neutro, esponja suave.

•    Secado suave con toalla o pañuelos de papel.

•    Cortar el vello con tijera, no rasurar.

•    En caso de irregularidades de la piel (cicatrices, pliegues o si el estoma tiene forma desigual) rellenar con polvos, pastas adhesivas, pastas de relleno o placas autoadhesivas.

•    Medir el diámetro del estoma para adaptar el dispositivo.

•    Mantener la piel periostomal siempre limpia y seca.

•    Despegar el dispositivo con precaución, empezando por el borde superior y sujetando con la mano la piel del abdomen.

•    Cambiar el dispositivo cuando existan signos de fugas.

•    Utilizar dispositivos adecuados a cada tipo de piel.

 

7.    INDICACIONES SOBRE LA DIETA:

        La alimentación es un factor fundamental para el correcto funcionamiento del organismo. El ser portador de una ostomía no significa hacer dietas especiales, lo que sí es aconsejable una dieta equilibrada. Durante las primeras semanas después de la intervención se recomiendan alimentos pobres en residuos para descansar el intestino y que las deposiciones sean más líquidas. En el período de convalecencia se incorporarán progresivamente nuevos alimentos. Si el paciente tiene una ileostomía, las heces serán muy líquidas e irritantes. Sería necesario una dieta pobre en fibra para que el tránsito intestinal sea más lento y se realice una mejor absorción del agua y los nutrientes.

        La dieta debe estar relacionada con la parte del intestino exteriorizado, pues las heces tendrán distinta consistencia y también habrá diferente absorción de los nutrientes.

 Consejos generales:

•    Comer una dieta variada con presencia de todos los alimentos.

•    Hacer comidas con horarios regulares.

•    Incorporar nuevos alimentos de forma lenta.

•    Comer de forma relajada, disfrutando de la comida, masticando despacio.

•    Comer pequeñas cantidades fraccionando la dieta.

•    Preparar los alimentos con cocciones sencillas (hervidos, plancha, etc.).

•    Mantener aporte de líquidos adecuado, entre 1.5 y 2 litros día.

•    Dieta equilibrada (fibra, proteínas, vitaminas, etc.).

•    Evitar sustancias irritantes, bebidas con gas o edulcorantes.

•    Evitar el aumento excesivo de peso (modificaría la forma de la pared abdominal, dificultando la adaptación y la adherencia de los dispositivos).


7.1.     Dieta en las colostomías:

        En la colostomía descendente o sigmoide las heces serán sólidas, por lo que la alimentación no sufrirá ningún cambio, pero sí incidiremos en que sea una dieta equilibrada.

        En las colostomías ascendentes y transversas las heces son más líquidas con pérdidas hídricas y de electrolitos, por lo que aconsejaremos una dieta equilibrada que aporte los nutrientes perdidos.


7.2.     Dieta en las ileostomías:

Son heces líquidas y continuas muy irritantes. Encontraremos deficiencias importantes como:

•    Pérdidas líquidas y electrolíticas.

•    Alteración en la absorción de nutrientes, vitaminas, minerales, etc.

•    Alteración en la función inmunitaria y endocrina.

•    Dosis insuficiente de proteínas y disminución en el aporte calórico.

Para una correcta alimentación aconsejamos:

•     Aporte de electrolitos y reposición de las pérdidas hídricas.

•    Potenciar el consumo de alimentos como verduras, almendras, legumbres, patatas, frutas, caldos vegetales, licuados, infusiones, zumos, etc.

•    Dieta ligeramente hiperprotéica y normocalórica.

7.3.     Diarreas o heces líquidas:

         En estos casos es conveniente tomar alimentos astringentes y abundantes líquidos (agua, infusiones, licuados de frutas). Se aconseja: patata, pasta, arroz, pan, zanahorias, yogur, manzana rallada o hervida, plátano, zumo de limón, carne o pescados a la plancha, leche de arroz, membrillo.

        No se aconseja: leche entera, verduras, frutas crudas y legumbres.

7.4 Estreñimiento:

        Es aconsejable tomar alimentos que actúen como laxantes naturales: frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos (ciruelas, higos, dátiles).

        Es conveniente tomar mucho líquido: agua, zumo de frutas, caldos e infusiones.

        Es aconsejable la realización de ejercicio físico.

7.5 Gases y olores:

        Los alimentos a evitar en caso de flatulencias: bebidas gaseosas, coles, cebollas, alcachofas, ajos, espárragos, frutos secos, quesos fermentados y legumbres enteras.

        Para reducir los malos olores se incorporarán a la dieta: mantequilla, perejil y yogur.

 

BIBLIOGRAFÍA



1.    Breckman B.  Enfermería del estoma.  Ed. Emalsa Interamericana, división de Mc Graw-Hill.  Madrid, 1983.

2.    Marti Rague J, Tejido Valenti M. Estomas: valoración, tratamiento y seguimiento.  Ed. Doyma.  Barcelona, 1999.

3.    Ortiz H, Marti Rague J, Foulkes B. Indicaciones y cuidados de los estomas.  Ed Jims SA.  Barcelona, 1994.

4.    Salvá JA.  Avances en cirugía colorrectal.  Ed Pulso ediciones SA.  Barcelona, 1991.

5.    Tejido M, Vargas M.  Atención integral al paciente ostomizado.  2º ed.  Ediciones Rol SA.  Barcelona, 1991.

6.    Molina A y col.  Atención integral al paciente ostomizado.  Ed. Coloplast Productos Médicos SA.

7.    Santacana LI y col.  Manual práctico y pautas dietéticas. Programa PACE.  Edita Coloplast Productos Médicos SA.

 

Autora:  María Martínez Morales.   DUE Hospital Obispo Polanco.  Asociación de Ostomizados de Aragón (ADO) ado

 

 

 

 

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