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  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

martes, 27 de junio de 2017
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
 
Linfedema postmastectomía: manejo en rehabilitación PDF Imprimir E-Mail
Escrito por María Pilar Marco Sánchez   

RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO

        El origen del sistema linfático no se conoce con exactitud debido a la dificultad para diferenciar los capilares linfáticos de los venosos.

        Los linfáticos primitivos a los que se denomina “linfáticos iniciales”, forman redes que se unen en colectores linfáticos y drenan en los ganglios linfáticos. Cada vez irán formando colectores de mayor calibre en dirección central.

        En las extremidades, los colectores linfáticos discurren paralelos a las venas. Poseen válvulas unidireccionales que aseguran el flujo unidireccional.

        Existe a su vez un sistema linfático superficial y otro profundo con estaciones ganglionares intercaladas e interconexiones a modo de perforantes al igual que ocurre con el sistema venoso.

        Los colectores que se originan en los ganglios femorales drenan en los ganglios de la cadena iliaca externa y confluyen con los de la iliaca interna en la cadena iliaca común, y desde éstos se dirigen a los ganglios lumbares o periaórticos.

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        A la altura de la vértebra L2 o L3, se reúnen los colectores lumboaórticos derecho e izquierdo y el gran colector intestinal en la “cisterna del quilo” de la que sale el conducto torácico que atraviesa el diafragma por el orificio aórtico y va a desembocar en el confluente yugulo-subclavio izquierdo, tras recibir los colectores de la mitad izquierda de la cabeza y el cuello, del hemitórax y de la extremidad superior del mismo lado.

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        La linfa procedente de la mitad derecha de la cabeza y del cuello a través del tronco yugular, la del hemitórax derecho por el tronco broncomediastínico y la del miembro superior derecho por el tronco subclavio, confluyen en la gran vena linfática que desemboca en el confluente venoso yugulo-subclavio derecho.

        El sistema linfático además de su función inmunológica, tiene como misión reabsorber y devolver a la circulación sanguínea, aquellos cuerpos proteicos y proteínas plasmáticas que continuamente están abandonando el intersticio. El sistema linfático transporta alrededor de 100 gramos de proteínas diariamente.

        Se denomina “carga linfática” a la cantidad de fluidos y proteínas plasmáticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo a través del sistema linfático. En condiciones normales la cantidad de linfa que pasa por el conducto torácico cada 24 horas es de 2 litros. Pero el volumen de linfa que se produce es superior a esa cantidad, pues en el trayecto una parte importante pasa a la sangre a través de cortocircuitos linfovenosos existentes en los ganglios.

        El sistema linfático está interrelacionado con el sistema arterial, venoso y el sistema intersticial. Esta relación sigue la denominada ley de Starling: existe un equilibrio entre la presión intersticial, la presión hidrostática de los capilares y la presión osmótica de las proteínas plasmáticas.

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        En la vertiente arterial de los capilares, existe una presión hidrostática positiva de 30 mmHg que depende de la presión arterial, y dos tipos de presión opuestas a ella que son la presión oncótica de las proteínas plasmáticas de 20-25 mmHg y la presión intersticial de 2-4 mmHg. Por ello el agua, las macromoléculas y las sustancias coloides saldrán del capilar arterial al intersticio.

         En cambio en la vertiente venosa del capilar, la presión hidrostática es de 15 mmHg, mientras que las presiones opuestas son idénticas, por lo que se produce una reentrada de agua y sustancias coloides desde el intersticio a la circulación. Las macromoléculas seguirán la vía linfática para volver al torrente circulatorio.

        Mislim describió las unidades funcionales del sistema linfático y las denominó “linfangiones”. Un linfangión es un segmento de vaso linfático comprendido entre dos válvulas que tiene actividad contráctil propia. La contracción activa del linfangión es el elemento principal que propulsa la linfa en sentido centrípeto, aunque también está favorecida por la contracción muscular y la aspiración debida a movimientos respiratorios. Los linfangiones se contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estímulo específico para su contracción es la distensión por el líquido en su interior. Cuando entra mayor cantidad de líquido aumenta la frecuencia de sus contracciones.

 

FISIOPATOLOGÍA 

        La aparición del linfedema  es debida a la existencia de una insuficiencia linfática, que depende de dos factores: la carga linfática y la capacidad de transporte del sistema linfático. Cuando fracasa este equilibrio se van a acumular proteínas y líquido en el intersticio, cuando el volumen acumulado supera el 20% del normal aparece clínicamente el edema.

        La insuficiencia linfática puede ser:

-    Dinámica: si aumenta la carga linfática, como ocurre cuando aumenta la presión venosa de retorno en la insuficiencia venosa o cardiaca, o cuando disminuye la presión oncótica  como en la hipoproteinemia. Es poco frecuente porque la capacidad de transporte del sistema linfático es muy importante y puede aumentar 10 o más veces.

-    Mecánica: la más frecuente. Es la responsable del linfedema clásico. Aquí la carga linfática es normal, pero la capacidad de transporte está dañada. El organismo intenta poner en funcionamiento una serie de mecanismos compensadores a través de vías linfáticas colaterales y anastomosis linfovenosas, así como con la aparición de macrófagos que fagocitan las proteínas en el intersticio. Por eso cuando estos mecanismos fracasan aparece el linfedema tras un periodo de latencia.

-    Mixto: insuficiencia de la válvula de seguridad.

        Primero se produce un acumulo de proteínas y retención de líquido en el intersticio que dará lugar a un edema blando y depresible. Posteriormente los linfáticos se sobredistienden y sus válvulas se hacen insuficientes, aumenta el contenido proteico en el intersticio, proliferando los fibroblastos estimulados por las proteínas que provocan una fibrosis hiperplásica que producen un grado de bloqueo linfático mayor.

 

CLASIFICACIÓN


        El linfedema puede clasificarse según la etiología en:

-    Linfedema primario o idiopático: según la edad de aparición se clasifica en congénito (desde el nacimiento o primeros años de vida), precoz ( en  la pubertad hasta la 3ª década de vida) y tardío ( aparece después de los 40 años).

-    Linfedema secundario o con etiología conocida: es de causa obstructiva. Puede ser infeccioso: por filariasis, tuberculosis, fiebre tifoidea; iatrogénico: radiación; o  neoplásico: generalmente por cáncer de próstata en el varón y cáncer de mama en la mujer.

        El más frecuente es el secundario de naturaleza neoplásica en los países desarrollados.

        Según el estadio en:

-    Estadio I: piel depresible, movible. Es reversible.

-    Estadio II: piel no depresible, consistencia esponjosa. Es espontáneamente irreversible (existe ya cierta fibrosis).

-    Estadio III: piel dura y fibrótica con formación de papilomas. Es irreversible.

        Existen tres grados de linfedema en circometría:

-    Leve: 2-3 cm. de diferencia.

-    Moderado 3-5cm.

-    Grave >5cm.

        Según el momento de aparición postcirugía de mama:

-    Inmediato: antes de los 2 meses.

-    Precoz: entre los 2 y los 6 meses.

-    Tardío: más tarde de los 6 meses.


        Nos vamos a centrar en el linfedema postmastectomía.

 

 DIAGNÓSTICO

         El linfedema es un edema acumulado en el tejido intersticial de los tejidos blandos, rico en proteínas, que no deja fóvea a la presión y apenas mejora con la elevación del miembro afectado.

        Según Claryske y Harkawsky existe linfedema cuando al medir dos perímetros simétricos en ambas extremidades existe una diferencia superior a 1,5 ó 2 cm entre ellas.

        Debe de hacerse diagnóstico diferencial entre las distintas causas de edema (tabla1). Entre las maniobras exploratorios clásicas destaca el signo de Stemmer,  que consiste en la incapacidad o dificultad para pellizcar un pliegue de piel en la raíz de los dedos, en concreto del segundo dedo, debido al aumento de espesor de la misma.

        Es importante el diagnóstico precoz para evitar que un linfedema blando se transforme en duro o leñoso.

        Se puede utilizar la ecografía para descartar sobre todo la implicación del sistema venoso en el origen del edema (existencia de trombosis venosa acompañante), además nos descartará la existencia de las llamadas “lagunas linfáticas”que están aisladas de la circulación linfática general y son signo de mal pronóstico.

        La linfoescintigrafía isotópica nos indicará la velocidad de transporte de la linfa y la existencia de obstrucciones o anastomosis linfáticas.

        La RMN tiene importancia en el pronóstico, especialmente en la forma fibrosa. No es una técnica de uso rutinario, y estará indicada para conocer la implicación de las estructuras y el posible abordaje quirúrgico.

        Se está utilizando la Bioimpedancia para detección precoz del linfedema, pues es una técnica que valora la composición corporal en cuanto a la cantidad de agua presente en cada segmento corporal.

 

VALORACIÓN DEL LINFEDEMA



1. CUANTIFICACIÓN DEL VOLUMEN

        Es importante la cuantificación del volumen del linfedema tanto para conocer su progresión como para el manejo terapéutico. Existen varios métodos instrumentales como el Volometer que mediante un sistema óptico que nos va dando los volúmenes cm a cm y permite conocer además del volumen, la localización del edema. El método del volumen de agua desplazada aplica el principio de Arquímedes, para medir el volumen de la extremidad sumergida en un tanque de agua.

        Pero Mortiner4 indica que el método más fidedigno y conveniente es la medición de múltiples circunferencias desde un punto fijo, efectuándose un total de 6 a 7 mediciones, de tal forma que el cálculo del volumen total es la suma de los cálculos de cada volumen y cada volumen es igual a:

        Volumen = perímetro2/


        Este método ha conseguido una gran repetición cuando se utiliza por más de un observador.

 

2. DUREZA:

        Se realiza por medio de la tonometría, sin embargo lo habitual es que la exploración de la dureza se haga mediante presión digital.

 

3. LOCALIZACIÓN:

        La localización es importante y se define a través de la diferencia de perímetros que hay entre las dos extremidades.

        La zona de mayor edema suele estar situada alrededor del codo, el tercio inferior del brazo y el superior del antebrazo, debido a que allí se encuentran los ganglios infra y supraepitrocleares, que son la última estación previa a los ganglios axilares.

 

4. LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD ARTICULAR:

        Según Sneeuw5, en el tratamiento del cáncer de mama, la combinación de cirugía y radioterapia implica un considerable aumento de problemas funcionales. Aproximadamente el 48% presentan limitación de la movilidad articular del brazo, fundamentalmente en el hombro, con una incidencia del 34% de limitación mínima, un 13% limitación moderada y 1% limitación severa.

        Esta limitación tiene que ver con la infiltración de proteínas que se produce en las cápsulas articulares, siendo la del hombro una de las más afectadas.

        La existencia de una disección axilar asociada tiene más posibilidades de que aparezcan estas limitaciones.

 

5. EXISTENCIA DE AFECTACIONES NEUROLÓGICAS ACOMPAÑENTES:

        Generalmente debidas a afectación tumoral o radioterapia, como plexopatía braquial, radiculopatía cervical o síndrome de túnel carpiano debido al linfedema.

 

6. AFECTACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

        Es importante valorarlas puesto que incrementan el distress psicológico y afectan a la calidad de vida de estas pacientes.

 

TRATAMIENTO:

        El linfedema es una entidad crónica cuyo tratamiento es sintomático y está fundamentado en una serie de consensos internacionales. Es fundamentalmente conservador, de por vida y basado en la terapia física compleja preconizada por Földi. Debemos de informar claramente a la paciente, no creando falsas expectativas de resolución completa.

        La Terapia Física Compleja consiste en una serie de medidas coadyuvantes: medidas de prevención, higiene y cuidados de la piel, drenaje linfático manual, vendajes de baja elasticidad, medidas de contención elástica, cinesiterapia, técnicas de autodrenaje y tratamiento postural. A ellas puede añadirse en caso necesario, el adelgazamiento y un tratamiento de apoyo psicológico. A las cuatro semanas se obtienen resultados favorables del 60 al 90%. La reducción del edema se mantiene al cabo del año entre el 60 y el 100 %.

        La cirugía de resección o reconstrucción se emplea poco en el linfedema  (1/1000).

        Lo esencial del tratamiento es planificar un programa de trabajo “a largo plazo” intentando que el paciente se interese y forme parte activa del programa.

        Los objetivos son: 1. Reducir el volumen del edema. 2. Mantener o reestablecer la función y el aspecto de la extremidad afecta. 3. En casos crónicos convertir un edema duro en uno blando y evitar la aparición de fibrosis irreversible, y 4. Prevenir las complicaciones: infección, esclerosis o angiolinfosarcoma (síndrome de Stewart-Treves).

 

MEDIDAS DE PREVENCIÓN, HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL

Están destinadas a evitar el agravamiento y las complicaciones del linfedema (tabla 2).

Los viajes en avión pueden empeorar el linfedema como consecuencia del descenso de la presión y la reducción de la actividad muscular. Para prevenirlo se deben usar durante los viajes vendajes poco elásticos o medidas de contención.

Las actividades físicas violentas (tenis, esquí…) o que incorporen movimientos reiterados, como subir o bajar escaleras están desaconsejados. Sería conveniente no disminuir necesariamente la actividad física sino personalizarla. Se recomienda además el uso de medidas de contención durante el ejercicio.

Se debe de evitar el consumo de sal, el sobrepeso e hipoproteinemia.

 

DRENAJE LINFÁTICO MANUAL (DLM)

        En 1962, Wiwarter (cirujano austriaco) desarrolló un método de tratamiento combinado con vendajes y masaje suave ascendente. Más tarde Vodder introdujo la técnica de DLM, que fue retomada por Leduc y Földi en la década de los setenta.

        El DLM desarrolla vías de derivación linfática (colaterales, anastomosis linfolinfáticas, anastomosis linfovenosas) y estimula la contracción de los linfangiones de los vasos linfáticos en la zona afectada por linfedema.

        El DLM se basa en dos maniobras y en su aplicación se realizan cinco manipulaciones. Ha de ser lento e indoloro, ejercer escasa presión (menos de 40mmHg), comenzar desde la raíz del miembro hasta su porción distal, compartimento por compartimento, para ir vaciando desde la región próxima y alternar maniobras de evacuación y de resorción, una vez efectuados los movimientos de “aspiración” sobre las áreas ganglionares. Cada sesión tendrá una duración aproximada de 40 minutos, una sesión al día, cinco días a la semana durante tres o cuatro semanas, el tratamiento de mantenimiento se ajustará según la evolución clínica. Utilizado de forma aislada el DLM influye poco en la reducción de volumen del linfedema.

        Las contraindicaciones son:

1.    Flebitis o tromboflebitis de la vena subclavia

2.    Insuficiencia cardiaca, por el peligro de aumentar la carga cardiaca

3.    Infecciones agudas, por el peligro de propagación linfática

4.    Neoplasias, actualmente es una contraindicación relativa. Si se ha actuado sobre el tumor mediante cirugía, quimio o radioterapia puede usarse sin reservas.

5.    Síndrome del seno carotídeo

6.    Hipertiroidismo: evitar manipulaciones sobre el tiroides.

7.    Asma: debe de existir un intervalo libre de síntomas de al menos dos meses.

 

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VENDAJES

Consiste en colocar en la extremidad, sin llegar a constreñir, vendas de baja elasticidad con las que se consigue una presión baja en reposo y una presión alta cuando se efectúa el movimiento. La técnica de colocación ha de ser esmerada, ya que se usará durante la realización del tratamiento intensivo durante 23 horas, y sólo se retirará en la sala de fisioterapia para realizar el DLM. (imagen 4, 5 y 6)

Van a evitar la ultrafiltración de los capilares sanguíneos y el reflujo en los vasos linfáticos cuando las válvulas de los linfangiones son insuficientes.

Los vendajes utilizados después del DLM van a permitir reducir significativamente el volumen del linfedema. 


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CINESITERAPIA Y TRATAMIENTO POSTURAL

-    Elevación del miembro afecto: disminuye la presión hidrostática intravascular, logra disminuir un 3% del volumen tras 5 horas de elevación. A largo plazo es de eficacia dudosa.

-    Ejercicios activos de extremidades superiores: la contracción muscular actuaría como mecanismo de bombeo y drenaje de los linfáticos. Deben ser de tipo aeróbico, combinados con fases de relajación. Es preferible realizarlos con medidas de contención. Los ejercicios isométricos provocan un aumento del flujo sanguíneo que puede aumentar el edema.

-    Ejercicios respiratorios: su finalidad es favorecer el drenaje linfático al conducto torácico. Durante la espiración la linfa fluye hacia el conducto torácico, y durante la inspiración hacia el sistema venoso.

 

MEDIDAS DE CONTENCIÓN ELÁSTICA

Una vez estabilizado el edema con medidas físicas, se debe colocar un manguito de contención, preferiblemente hecho a medida, que será sustituido periódicamente, cada 6 meses en función de la pérdida de eficacia.(imagen7)

Su función es de mantenimiento. Se pone al levantarse por la mañana y se debe de llevar todo el día.

Se diferencian cuatro clases de compresión:

-    Clase I: 20-30 mmHg. Para el edema leve.

-    Clase II: 30-40 mmHg. Para el edema moderado.

-    Clase III: 40-50 mmHg. Para edema marcado.

-    Clase IV: más de 50 mmHg. Para linfedema severo.

En las extremidades superiores se indican manguitos clase I o II, mientras que en las inferiores clase III-IV. El tejido recomendado es el tejido plano, que está confeccionado sin tensión y fabricado en algodón, caucho y nylon.

Las contraindicaciones son las infecciones, abscesos, insuficiencia cardiaca descompensada y el fallo renal.

En un estudio de distribución aleatoria se comparó los resultados obtenidos por el uso de manguito de contención más DLM con otro grupo que sólo utilizó el manguito de contención. Ambas modalidades redujeron las circunferencias del miembro entorno al 17%, lo que sugiere que los manguitos de contención son efectivos.

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PRESOTERAPIA

Se recomiendan aparatos de compresión neumática secuencial multicompartimental, porque crean un gradiente de presión en sentido distal a proximal.  El mecanismo de acción parece ser similar al de las medidas de contención.  Se deben de utilizar presiones inferiores a 60mmHg, porque a presiones mayores se provocan destrucciones del tejido linfático (“efecto milking”). Aunque en linfedemas severos se puede utilizar presiones de hasta la presión diastólica basal.

En los linfedemas de menor cuantía (grado 1) puede utilizarse como terapia única, evitando así la utilización de recursos humanos. En los grados 2 y 3 siempre se debe de asociar al DLM que se realizará previamente.

Las contraindicaciones son la infección activa y la trombosis venosa profunda del miembro.

 

OTRAS TÉCNICAS

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

No son recomendables los diuréticos.

Las benzopironas son los principales fármacos empleados, comprenden los cumarínicos y los flavonoides. Aumentan la contractilidad de los linfangiones, reducen la permeabilidad de los vasos, estabilizan la membrana lisosomal, disminuyen los efectos de ciertos mediadores de la inflamación y estimulan a los macrófagos. Pero pueden provocar daño hepático.

 

CRIOTERAPIA, ELECTROTERAPIA DE MEDIA FRECUENCIA, MICROONDAS O ULTRASONIDOS

        No han demostrado su eficacia en estudios clínicos, y no forman parte de las recomendaciones para el tratamiento del linfedema.

 

CONCLUSIÓN

        El tratamiento del linfedema ha de ser individualizado y considerado a largo plazo.

        Está basado en un proyecto multidisciplinar, cuyos elementos esenciales son el diagnóstico precoz y la fisioterapia descongestiva.

        Con esta terapia se consigue reducir el edema entre el 50% y el 100% según el grado evolutivo. Las medidas de contención logran mantener la reducción conseguida. La asociación de otras medidas terapéuticas (fármacos, dieta…) ayudan a mejorar resultados. La preparación y apoyo psicológico completarán el tratamiento.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

1.    González Viejo MA, Condón Huerta MJ. Valoración del linfedema. Diagnóstico instrumental. Terapia física. En: Encuentro Multidisciplinar sobre el tratamiento rehabilitador del linfedema.1997,pp.24-34.

2.    Földi E: The treatment of lymphoedema. American Cancer Society 1998;83:2833-35.

3.    Alarcón M, Vázquez Ariño MJ. Rehabilitación del linfedema y de las vasculopatías periféricas. Rehabilitación Médica. Biblioteca Aula Médica.2004.pp. 551-563.

4.    Mortimer PS. Investigation and management of lymphoedema. Vascular Medicine Review 1990; I: 1-20.

5.    Sneeuw K.C.A, Aaronson N.K., Yamold J.R. et al. Cosmetic and functional outcomes of breast conserving treatment for early stage breast cancer. Radiotherapy and Oncology 1992; 25:153-159.

6.    González Viejo MA .Tratamiento del Linfedema y MBE. II Curso de Evidencia Científica en Rehabilitación y Medicina Física. Granada 2006.

 


TABLA 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS EDEMAS.

 Comienzo
Lateralidad
Tipo
Decúbito
Antecedentes
Edema de causa sistémica
Según etiología
Bilateral
Blando
Cede

Nefropatía

Cardiopatía

Hepatopatía

Malnutrición 

Edema de causa venosa 

Agudo: TVP

Crónico: IVC 

Unilateral

Uni-Bilateral 

Blando

Blando 

No cede

Cede en parte 

Cirugía

Traumatismo

Encamamiento

Historia familiar 

 LinfedemaCrónico
Uni-bilateral
Según estadio

Cede en parte

o no cede en

casos avanzados 

Cirugía oncológica

Traumatismo

Historia familiar 

 

 
TABLA 2. NORMAS PARA EL LINFEDEMA

CUIDADOS EN CASA Y EN EL TRABAJO:
•    Evitar traumatismos, sobreesfuerzos, frío y calor excesivos
•    Precaución con objetos punzantes o cortantes
•    Llevar guantes de goma
•    No realizar limpiezas que obliguen a estar largo tiempo con los brazos elevados
•    No llevar pesos excesivos
•    Evitar quemaduras
•    No llevar ropa ajustada, ni anillos o relojes en el brazo afecto
ALIMENTACIÓN Y CUIDADOS PERSONALES:
•    Cuidado al cortarse las uñas
•    Evitar heridas
•    No usar productos cosméticos irritantes
•    No tomar baños de sol, no sauna
•    Evitar sobrepeso
•    Limitar el consumo de sal
•    Por las noches mantener el brazo elevado
•    Evitar arañazos de animales
•    Evitar picaduras de insectos
DEPORTES:
•    Evitar sobreesfuerzos
•    Deporte ideal: natación
•    Prohibido el esquí y el tenis
NORMAS MÉDICAS:
•    No poner inyecciones ni extraer sangre del miembro afectado
•    No aplicar agujas de acupuntura
•    No tomar la tensión arterial en el brazo afectado

  

Autora: María Pilara Marco Sánchez. Especialista del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Obispo Polanco. 

 
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