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  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

domingo, 21 de septiembre de 2014
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
La sedación en pacientes oncológicos en estado terminal PDF Imprimir E-Mail
Escrito por María Pilar Acín Lázaro, Rosario Escartín Martínez y J. Castaño Marqués   
 
INTRODUCCIÓN:

        La proximidad de la muerte hace que las personas con cáncer avanzado sean más vulnerables a experimentar complicaciones, tanto psicológicas como psiquiátricas, relacionadas con la enfermedad. La falta de control sobre la  sintomatología psicológica y psiquiátrica incide negativamente no sólo sobre la calidad de vida del paciente, sino también sobre sus mecanismos de afrontamiento, y por supuesto, sobre la familia.

        De todo ello surge la necesidad de que los cuidados paliativos integren atención psicológica y espiritual en el cuidado del paciente terminal, proporcionando un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir lo más activamente posible hasta su muerte, ofreciendo, al mismo tiempo, ayuda a la familia para afrontar la enfermedad.

        Ser un moribundo constituye un impedimento en el mundo de los vivos. De ahí que el morir requiera una adaptación que va más allá del afrontamiento de los síntomas físicos, y que esté acompañado por síntomas que manifiestan malestar emocional. Además el paciente puede experimentar elevada ansiedad, irritabilidad, culpabilidad, temor, sentimientos de impotencia e inutilidad, resignación, tristeza etc. Estas reacciones surgen del enfrentamiento a la soledad, a la incertidumbre, a la deformidad y al deterioro físico progresivo, a la pérdida de funciones corporales, a la pérdida de roles laborales, sociales, familiares..., que gradualmente va experimentando el paciente, a la falta de control sobre uno mismo, y la propia vida, así como la pérdida de la identidad. También tienen un gran temor y confusión al enfrentarse a una situación desconocida para ellos, que en algunos casos impide la conservación de la autoestima, dignidad e integridad del individuo.

        De todo esto se deduce que, el miedo a la muerte, produce, en general, un alto grado de ansiedad.

        Freud afirmó que el inconsciente no conoce la muerte y que nadie cree realmente en su mortalidad. Nuestra propia muerte es realmente inimaginable y cuando intentamos imaginárnosla nos damos cuenta de que en realidad sobrevivimos como espectadores. Usando ejemplos de cómo la gente evita cotidianamente hablar de la muerte, Freud dio confirmación al antiguo consejo que dice: Si quieres resistir la vida, estate preparado para la muerte.

        La finalidad de toda vida es la muerte y la tendencia general de todas las cosas vivientes es a que, antes o después, terminen su existencia.

        Jung destacó el valor de las creencias sobre la muerte y la integración de tales creencias en la vida diaria. Sostenía que la vida es como una gran parábola, que comienza en el nacimiento y acaba en la muerte; por lo tanto la primera mitad trataría de la preparación para la vida y la segunda mitad de la preparación para la muerte.

      Frankl afirma,  que la vida sólo tiene sentido a causa de la mortalidad, y que, “si fuera inmortal, cualquier acción podría posponerse... indefinidamente.

        La ansiedad ante la muerte, parece estar con nosotros al llegar a la edad adulta y en los años posteriores. La lucha  con las ideas sobre la muerte y el contenido emocional que tienen constituye una de las bases fundamentales de la ansiedad humana.

        Las perspectivas teológicas, filosóficas,  psicológicas han convergido en una visión de naturaleza multidimensional de la ansiedad ante la muerte y las describen de la siguiente manera:

1.- Preocupación por impacto cognoscitivo y emocional de morir y de la muerte.

2.- Anticipación de, y miedo a, las alteraciones físicas que el morir y la muerte comportan.

3.- Darse cuenta de la limitación del tiempo entre el nacimiento y la muerte y de su paso.

4.- Preocupación por el estrés y el dolor que acompañan a la incapacidad, la enfermedad y el morir.

        Como vemos, la ansiedad ante la muerte está asociada con la aprensión por el paso del tiempo. Se ha apuntado la hipótesis de que si la revisión de la vida (no importa a qué edad) desembocase en la aceptación de la propia vida juntamente con una falta de culpa o de preocupación por cambiarla, el sujeto se enfrentaría a la mortalidad con poco miedo. Por el contrario, la desesperación, la depresión, la insatisfacción, el miedo a morir y la sensación de que el tiempo se escapa, harían que la revisión de la vida concluyese en que la propia vida ha sido un fracaso.


DEFINICIÓN DE SEDACIÓN:

        Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para producir una disminución de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar el sufrimiento físico y / o psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento del paciente o de la familia.

        La  sedación se plantea como una medida terapéutica paliativa en el enfermo terminal cuando hay un sufrimiento desproporcionado y los demás tratamientos se han mostrado ineficaces. La sedación no es una opción de tratamiento obligada; no siempre es necesario, hay ocasiones en que la muerte digna se traduce en el reconocimiento consciente de la propia situación por parte del enfermo, que afronta sus últimos momentos sin sufrimientos pero con lucidez y en el ambiente físico y humano oportuno.

        La sedación como tal puede ser de dos tipos, con diferentes planteamientos clínicos y diferentes repercusiones bioéticas, aunque con un efecto final común:

•    Pretendida directamente, cuando el objetivo principal es reducir el nivel de conciencia (dormir al enfermo).

•    Secundaria a la administración de dosis probablemente altas de los fármacos que se emplean para aliviar los síntomas o signos refractarios como: dolor, ansiedad, disnea, delirio, etc.

        Del 35 al 50% de los enfermos oncológicos atendidos en unidades especializadas fallecen bajo los efectos de una sedación, en algunos casos en porcentaje llega hasta un 70%.


INDICACIONES DE LA SEDACIÓN:

1.- Control de síntomas físicos: Dolor, disnea..., cuando los síntomas son intensos no controlables ni aliviados por otros medios, tanto médicos (farmacológicos o quirúrgicos), como no médicos.

2.- Control de síntomas psicológicos: Insomnio, crisis de ansiedad, delirio, agitación..., cuando el paciente presenta angustia vital muy continuada y no controlada sin que medie necesariamente sintomatología física grave. Aquí, el objetivo sería tanto acabar con esa angustia, como evitar un final consciente que se prevé como particularmente difícil.

3.- Control de ciertas situaciones dramáticas: Hemorragia masiva, vómitos incoercibles...

        Cada día conocemos mejor las indicaciones y los límites de la sedación pero nos seguimos planteando en muchos casos las preguntas básicas sobre la sedación ¿cómo? y ¿cuándo?. En enfermos terminales tanto la omisión de medidas heroicas como la sedación son opciones terapéuticas válidas, pero hace falta seleccionar los enfermos y las circunstancias para aplicarlas.

        Antes de pensar en la sedación de estos enfermos, se debe intentar alcanzar un control de síntomas adecuado con dosis más reducidas o con otros fármacos alternativos o coadyuvantes; de hecho, para llegar a la sedación, debemos confirmar que se trata de un síntoma o de unos síntomas refractarios a los tratamientos habituales, actuar de acuerdo con el principio del doble efecto, seleccionar los fármacos en las dosis mínimas, que se necesiten para controlar los síntomas y ajustándolas según precise el enfermo.

        Es muy frecuente que se alcance una sedación por una mezcla del deterioro físico, neurológico y metabólico y un aumento progresivo de la medicación sedante para controlar síntomas. De hecho, la medicación que se emplea en la sedación (opioides, benzodiacepinas, neurolépticos etc.) coincide con la que se suele emplear en el enfermo terminal para control de síntomas mientras permanece consciente. En estos casos la sedación no es un cambio brusco.


TIPOS DE SEDACIÓN:

        Como es sabido, no existe un solo tipo de sedación.

-    Temporal o indefinida.

-    Ligera  (somnolencia) o profunda,  de tal intensidad que llegue al coma farmacológico.

-    Pactada ( es decir, decidida y /o aceptada por el paciente y consensuada con el médico) o no pactada y decidida unilateralmente por el médico y /o la familia.


LO QUE REPRESENTA LA SEDACIÓN:

        El planteamiento de la sedación representa normalmente, una respuesta al fracaso terapéutico de otras alternativas frente al fracaso biológico del organismo, o bien frente al fracaso emocional-existencial de la persona. Una respuesta concreta (generalmente de escape, pero también de evitación) ante una realidad que se percibe como intolerable y de la que uno quiere desconectar.

        Es necesaria una detección anticipada de miedos y preocupaciones y, a la par, una reestructuración cognitiva  realista, tanto de la probabilidad de los sucesos, como de las posibilidades que tenemos de respuesta terapéutica.

        También existe una dificultad conectada con el concepto subyacente de lo que es el sufrimiento humano, su nivel de soportabilidad y la exigencia moral que se encuentra detrás; vivimos en una sociedad que ha desarrollado pocas pautas de resistencia a la frustración, con lo que ha disminuido enormemente el umbral de soportabilidad al sufrimiento. El sufrimiento viene a ser un balance entre percepción de amenaza y disponibilidad de recursos para afrontar esa amenaza.


CONCLUSIONES:

        Es preciso recordar una serie de normas básicas que pueden ser útiles a la hora de decidir los tratamientos en un enfermo terminal:

1.- Pautar un tratamiento individualizado para cada paciente.

2.- Cualquier actitud que influya directamente sobre el tratamiento de un enfermo terminal debería ser adoptada de manera colegial por parte de los que le atienden, escuchar a quienes tengan un seguimiento mayor de ese paciente, quienes lo hayan valorado con más frecuencia en los últimos días y el personal que tenga más experiencia en esa patología. No es extraño que todas esas características recaigan es esa misma persona.

3.- La decisión, siempre que sea posible, ha de ser tomada por el paciente o por la familia.

4.- No se pueden suprimir los cuidados elementales de higiene y bienestar, ni la medicación elemental que controle los síntomas principales: dolor, disnea, vómitos...

5.- Se pueden omitir o suspender los tratamientos médicos que no se dirijan a producir un alivio si es previsible y que no modifiquen de manera significativa el pronóstico del enfermo.

6.- La sedación es un recurso en los pacientes terminales, cuando los cuidados paliativos han fracasado en su intento de controlar los síntomas refractarios y el sufrimiento.

        Sería lógico pensar que nuestro conocimiento de la ciencia y del hombre nos ha proporcionado mejores sistemas y medios para prepararnos a nosotros y a nuestras familias para este acontecimiento inevitable que es la muerte. En lugar de eso, ha pasado la época en que a un hombre se le permitía morir en su propia casa con paz y dignidad.

        Creo que hay muchas razones por las que no se afronta la muerte con tranquilidad. Uno de los hechos más importantes es que, hoy en día, morir es menos agradable en muchos aspectos, es decir, es algo solitario, mecánico, deshumanizado, impersonal porque a menudo el enfermo es arrebatado de su ambiente familiar y llevado a toda prisa a un hospital donde, en ocasiones, se le trata como a una persona sin derecho a opinar.

        Cuantos más avances hacemos en la ciencia, más parecemos temer y negar la realidad de la muerte. ¿Cómo es posible?.


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Autores:  M.P. Acín Lázaro, R. Escartín Martínez, J. Castaño Marqués.  Unidad del Dolor – Paliativos. Hospital “San José” de Teruel.

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