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• Fichas e imágenes de tumores tiroideos malignos

        El objetivo del estudio es conocer la incidencia del cáncer de tiroides en la población del Sector Sanitario de Teruel, zona de bocio endémico, así como revisar la experiencia sobre PAAF en el Servicio de Anatomía Patológica del Hopital Obispo  Polanco.

        Hemos realizado un estudio retrospectivo de los casos cáncer de tiroides diagnosticados y/o tratados en nuestro hospital (centro de referencia del área 4, sector de Teruel de la Comunidad Autónoma de Aragón) y de los diagnósticos de PAAF  de tiroides desde 1.993.  Para ello se han recogido y analizado todos los estudios de tiroides de la base de datos informatizada del Servicio de Anatomía Patológica y del Registro Hospitalario de Tumores.   

        En este período de 9 años se han practicado 845 punciones de tiroides, 87’2% en mujeres y 12’8% en hombres.   Los diagnósticos citológicos se han ordenado como:

-    Material insatisfactorio...............................     60 (7´1%)

-    Proceso inflamatorio ..................................     62 (7’3%)

-    Bocio nodular (incluyendo quistes)............    683 (80’8%)

-    Proliferación folicular.................................     16 (1’9%)

-    Sospechoso de malignidad..........................     12 (1’4%)

-    Maligno ......................................................     12 (1’4%)

        El tiempo medio entre la fecha de realización de la punción  y de la emisión del informe ha sido de 3’2 días.

        Después de la pertinente comprobación citohistológica hemos hallado 21 casos de neoplasias malignas primarias en tiroides y dos secundarias.  Esto ha supuesto una tasa de incidencia bruta de 2’77 nuevos casos por cada 100.000 habitantes y año.   Calculando la tasa para cada sexo y ajustándolo a la población mundial estandarizada, la tasa ajustada en la mujer es de 3’74 y en el varón es de 1’55 (tabla 1).

Tabla 1.- Tasas de incidencia (por 100.000 h)

        La distribución por sexos de las neoplasias malignas primarias ha sido (tabla 2):

        El intervalo de edad de mayor incidencia en la mujer es el período entre la 3ª y 4ª década de la vida (30 – 49 años) (gráfica 1).

Gráfica 1: Distribución por grupos de edad de las neoplasias malignas de tiroides

        La distribución de las variantes histológicas de tumores primarios del tiroides  ha sido la siguiente (tabla 3):

Tabla 3.-   Distribución histológica

        Los tumores secundarios a tiroides han sido dos:  un carcinoma escamoso de laringe con extensión directa a tiroides y la metástasis de un carcinoma de células renales diagnosticada mediante PAAF.

        La PAAF del tiroides es una técnica de diagnóstico eficaz, segura, poco dolorosa, económica y rápida.   Eficaz porque ayuda a tomar una actitud terapéutica ante un nódulo tiroideo,  segura porque las complicaciones son muy raras, excepcionales,  poco dolorosa porque utilizamos agujas de calibre pequeño y  rápida porque no precisa de una compleja infraestructura para su realización. El éxito del diagnóstico depende de la adecuada celularidad de la toma y cuidadosa extensión de la muestra, de la correcta tinción de laboratorio y de la experiencia del citopatólogo.   Del total de punciones realizadas en nuestro hospital el 21% han correspondido a PAAF de tiroides.   La técnica consiste en:

1-    Explorar al paciente en posición sentada, colocándose el explorador por detrás.

2-    Realizar la punción en posición de decúbito supino con el cuello hiperextendido (colocar la almohada detrás de los hombros).

3-    Se practican tres punciones sin efectuar una succión excesiva para evitar aspirar sangre.  Cuando aparece material en el cono de la aguja se deja de realizar tracción sobre el émbolo.  

        Para realizar la punción precisamos de portajeringas (pistola Cameco), jeringa de 20cc, agujas de 25G (25 x 0’6 mm), portas, algodón, gasas y antiséptico; todo el material fungible tiene un valor aproximado de 0’40  € (66 ptas) por punción.

        No hemos detectado ninguna complicación en  las 845 punciones tiroideas practicadas, aunque en la literatura se describe que ocasionalmente pueden aparecer hematomas, enfisema subcutáneo, parálisis del nervio recurrente, reflejo tusígeno o necrosis del nódulo tras la punción.   Para evitar las complicaciones es importante tranquilizar al paciente para que en el momento de la punción no trague o movilice el cuello, utilizar agujas finas y evitar efectuar demasiada succión  durante la aspiración (cuando aparezca material en el cono de la aguja hay que dejar de aspirar).  

        De los 16 casos diagnosticados como proliferación folicular, término comprometido en el diagnóstico por PAAF del nódulo tiroideo y que implica la incertidumbre desde el punto de vista citológico entre adenoma o carcinoma, 13 resultaron ser adenomas foliculares en la comprobación histológica, 2 carcinomas y 1 hiperplasia nodular.

        Otras dificultades diagnósticas detectadas en la revisión han sido un carcinoma papilar quístico del que se obtuvo muy escaso material no diagnóstico y un carcinoma folicular encapsulado en el contexto de una hiperplasia multinodular en la que se puncionó el nódulo dominante hiperplásico.

        El cáncer de tiroides constituye el 0’5% de todas las neoplasias malignas en nuestro R.H.T.   La incidencia  en la mujer es alrededor del doble que en el hombre.  La diferente distribución geográfica  que observamos en la tabla 3 está marcada por diferencias medioambientales (yodo en la dieta), radiaciones y predisposición genética (mutaciones como la del protooncogén ret están asociadas al carcinoma medular de tiroides).   Nuestra área, a pesar de ser una zona de bocio endémico por un defecto medioambiental de yodo, no presenta diferencias estadísticamente significativas con otros registros de nuestro entorno.  

(*):  “Cancer in five continents”, editado por I.A.R.C. (International Agency for Research on Cancer).

        La gran mayoría de las neoplasias de tiroides son de origen epitelial (carcinomas) y proceden de las células foliculares o de las células C (parafoliculares).

        El pronóstico del cáncer de tiroides está relacionado principalmente con la variante histológica del tumor, subtipos o áreas de diferente patrón, el estadio de diseminación en el momento del diagnóstico, sexo, edad y patrón de ploidia nuclear.   La supervivencia a los 5 años es del 80-90% en el tipo papilar, 50-70% en el folicular, 30-40% en el medular y <5% en los anaplásicos.

-    M Amrikachi, I Ramzy, S Rubernfeld and TM Wheeler.  “Accuracy of fine-needle aspiration of thyroid”.   Arch Pathol Lab Med 2001; 125(4):484-8.

-    DK Hossfeld, CD Sherman, RR Love, FX Bosch.  “Manual de Oncología Clínica” de la UICC.   Ed. Doyma, Barcelona 1992.

-    VA LiVolsi, ZW Baloch.  “Predicting prognosis in thyroid carcinoma”.  Am J Surg Pathol 2002; 26(8): 1064-1065.

-    JF Nasuti, PK Gupta, ZW Baloch.  “Diagnostic value and cost-effectiveness of on-site evaluation of fine-needle aspiration specimens:  Review of 5.688 cases”.   Diagn Cytopathol 2002; 27(1):1-4

-    DM Parkin, SL Whelan, J Ferlay, L Raymond and J Young.  “Cancer Incidence in Five Continents.  Vol. VII”.   Ed. IARC Scientific Publications. Lyon 1997.

-    J Rosai, M L Carcagiu, RA DeLellis.  “Tumors of the thyroid gland” (serie 3). Ed. AFIP, Washington D.C., 1.993.

Fig 1: Patrón histológico clásico del carcinoma papilar

Fig 2: Cambios nucleares del carcinoma papilar

Fig 3: P.A.A.F. de carcinoma papilar con seudoinclusiones nucleares

Fig 4: Cuerpos de psammoma

Fig 5: Variante folicular del carcinoma papilar

Fig 6: Variante esclerosante difusa del carcinoma papilar

Fig 7: Variante columnar del carcinoma papilar

Fig 8: Patrón folicular de un carcinoma folicular bien diferenciado

Fig 9: Carcinoma folicular encapsulado que focalmente atraviesa la cápsula

Fig 10: P.A.A.F. de carcinoma medular

Fig 11: Carcinoma medular con estroma amiloide

Fig 12: Técnica inmunohistoquímica positiva para la calcitonina en el carcinoma medular

  

Fig 13: P.A.A.F. de un carcinoma indiferenciado

Fig 14: Patrón insular de un carcinoma pobremente diferenciado

 

Autores:  José Angel Muniesa Soriano, José Miguel Lázaro Maisanava.   Servicio de Anatomía Patológica y R.H.T. (Registro Hospitalario de Tumores).  Hospital General Obispo Polanco de Teruel.