• Etiología del nódulo pulmonar solitario
• Nódulo pulmonar solitario
• Pauta a seguir
• Actitud ante un nódulo pulmonar solitario
  
• Algoritmo diagnóstico
• Tratamiento
• Bibliografía                    

            Causas más frecuentes:

-    Granulomas:

o    TBC (tuberculoma)

o    Inespecífico

-    Carcinoma broncogénico (carcinomas escamoso y adenocarcinomas, los más frecuentes)

-    Metástasis solitarias

-    Quiste hidatídico

-    Adenoma

-    Hamartoma

-    Espúreo ( pezón, tumoración de la piel .../...)

 

            Causas menos frecuentes:

-    Tumores benignos

-    Carcinoma broncoalveolar

-    Fístula Arteriovenosa

-    Quiste broncogénico

-    Hematoma pulmonar

-    Infarto

-    Liquido pleural encapsulado

-    Abceso

-    Impacto mucoso

        Se denomina NPS a una lesión ovalada o redondeada, de localización intrapulmonar, cuyo diámetro es de unos 3 cm (si superan los 3 cm ó los 6 cm, según autores, hablaríamos de masa) y se encuentra rodeada por tejido pulmonar normal.

        Un 60% de los nódulos pulmonares, corresponden a lesiones benignas. Es importante constatar su carácter benigno, teniendo en cuenta los siguientes criterios radiológicos:

-    El tamaño:   A menor tamaño mayor probabilidad de benignidad.

-    Presencia de calcificación:   Especialmente si son de localización central o en láminas.  En estos casos son más probablemente benignos, pero no aseguran su benignidad.  Son sugestivas de malignidad las calcificaciones excéntricas, distróficas, irregulares o asimétricas.

-    Contorno:   Indica un carácter benigno los contornos redondeados y con bordes bien definidos.   Los bordes lobulados, irregulares y la presencia del Signo de la Corona, son propios de los NPS malignos.

-    Tiempo de duplicación del volumen del nódulo:   Con él se intenta valorar la velocidad de crecimiento de una lesión y puede ayudarnos a establecer una diferenciación entre nódulos benignos y malignos.   Hay que tener en cuenta que la duplicación se refiere al volumen del nódulo y no al diámetro.   Su cálculo se realiza multiplicando el diámetro de la lesión por 1’25.  Los nódulos benignos tienen tiempos muy largos, con un promedio superior a 400 días o incluso no crecen.   Los malignos primarios o secundarios se duplican entre 20 y 400 días.

-    Localización geográfica:    En zonas de alta incidencia de histoplasmosis o coccidiomicosis la probabilidad de nódulo solitario benigno aumenta.

        Aunque no existe ningún signo o conjunto de signos patognomónicos para diferenciar entre NPS benigno de maligno, los criterios de benignidad del NPS serán:

1.    Presencia de calcificación

2.    Estabilidad del nódulo demostrada por radiografías previas con ausencia de crecimiento en dos años

3.    Paciente joven

4.    Paciente no fumador

-    Historia clínica y exploración física detallada. Incidir en antecedentes de TBC, factores de riesgo laborales, áreas de infecciones micóticas, hábito tabáquico y enfermedades sistémicas previas.

-    Laboratorio:

-    Citología de esputo: Especialmente indicada en lesiones grandes de localización central, siendo poco útil en lesiones periféricas y pequeñas

-    Mantoux

-    RX de Tórax, para comparar con previas

-    TC Torácico, muy resolutiva para el patrón de calcificación e identificación de las características del nódulo, así como la presencia de nódulos adicionales y la existencia de tejido adiposo (Hamartoma). Útil para decidir la utilización de técnicas más agresivas.  La aplicación con contraste presenta una sensibilidad del 98% y una especificidad del 58% para lesiones malignas.

-    PET:  Tiene una sensibilidad del 82-95% y una especificidad mayor del 85% para la detección de malignidad. Es la prueba más precisa en la actualidad.

-    Pruebas más invasivas como la Fibrobroscoscopia, la PAAF transtorácica y la biopsia por toracotomía, para aquellas lesiones que no han sido diagnosticadas con las técnicas anteriores.

•    Actitud expectante:   En pacientes menores de 35 años, sin hábito tabáquico, con ausencia de crecimiento de la lesión en dos años y  patrón de calcificación benigno.  Ante esta situación se realizarán radiografías periódicas cada tres meses durante el primer año, cada 6 meses el segundo año y anualmente en los posteriores.

•    Situación de alerta:   Pacientes fumadores, mayores de 35 años, con tiempo de duplicación del nódulo entre 20 y 400 días, ausencia de calcificación o calcificación sugerente de malignidad.   Se utilizarán técnicas agresivas para el diagnostico.

-    Dependerá del riesgo de malignidad.   Si el riesgo es alto, la resección quirúrgica del nódulo sirve como procedimiento diagnóstico y terapéutico.

-    Cuando existe un riesgo bajo de malignidad, el tratamiento será relativamente conservador y consistirá en un seguimiento radiológico periódico. Si aparecen cambios en las características del nódulo, el paciente será considerado de moderado-alto riesgo y se agotarán las medidas encaminadas al diagnóstico histológico.

-    En caso de riesgo moderado para neoplasia, aún sin demostración de malignidad por biopsia, se debe proceder a la resección del nódulo.

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4.    López B, Zufia G. Estudio del nódulo pulmonar solitario. Jano 2001; 61(1398): 7-13.

5.    Midthum D, Swensen S, Jett J. Clinical strategies for solitary pulmonary nodule. Ann Rev Med 1992; 43: 195-208.

6.    J.L. Viejo.   Carcinoma Pulmonar en Neumología.    Aula Médica.   Ed. V. Sobradillo. Madrid, 1.993.

7.    J.A. Fraser et al.   Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax.   Tomo II.  Ed. Panamericana.   Barcelona, 1992.

Autores:  Mª del Mar Martín Buil*, Mª del Carmen Galindo Esteban* y Mª Luz Mateo Lázaro**. *Centro de Salud de Teruel.  **Unidad de Neumología del Hospital General Obispo Polanco de Teruel.