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  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

jueves, 24 de abril de 2014
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL CÁNCER COLORECTAL. PAPEL DE LA RECTOSIGMOIDOSCOPIA PDF Imprimir E-Mail
Escrito por Rafael Gómez Navarro   

 

INTRODUCCIÓN

            El cáncer colorectal (CCR) es cada vez mas frecuente en el mundo occidental. La diferencia con respecto a los paises subdesarrollados es de 4 a 1.1 Ocupa el tercer lugar en frecuencia tras el cáncer de pulmón en los varones y el cáncer de mama en las mujeres.
            En España son bajas la incidencia y la mortalidad con respecto al resto de Europa, y aunque el índice anual en 1970 fue de 10 defunciones por cada 100.000 habitantes 2 se ha observado un aumento progresivo en los últimos 25 años. En 1992 el 10.7% de todos los tumores malignos en España eran CCR y la media de años de vida potencialmente perdidos eran de 13 por sujeto afectado.3
            La tasa de incidencia del CCR en el mundo desarrollado es ascendente a diferencias de las tasas de mortalidad que se han estabilizado o incluso decrecen.
            Según el Informe del registro de Tumores del Area Sanitaria de Teruel  1994-1999 4 el CCR presentó en los varones una incidencia de 195 casos (14.6 % de todos los tumores), lo que le sitúa en segundo lugar tras el de próstata y pulmón, siendo esta incidencia en el caso de las mujeres de 126 casos (14 % de todos los tumores), suponiendo esto que sea el segundo tumor mas frecuente tras el de mama.

 

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Imagen endoscópica de un cáncer de colón avanzado

        Son bien conocidos como factores predisponentes para el CCR la disminución en el mundo occidental de la ingesta de fibra vegetal y el aumento del consumo de grasa animal, hidratos de carbono refinados y carnes. Este tipo de dieta contiene elementos capaces de modificar la flora fecal, la cual a su vez actúa sobre compuestos endógenos y exógenos del contenido intestinal para formar sustancias potencialmente cancerígenas.2
            A este respecto, el grupo EPIC (European Prospective Investigation into Cancer) en España concluye que el consumo de grasas y proteinas de origen animal, carnes rojas (vaca, cerdo y cordero), ha sido frecuentemente y consistentemente asociado en los estudios epidemiológicos a un aumento del riesgo de CCR. 5
            También se han relacionado el tabaco y el alcohol con el CCR y en esta dirección se encaminan los trabajos de Wu y Henderson. 6
            Estos y otros estudios similares han aportado suficiente evidencia científica para que tanto la OMS, la ACS (American Cancer Society) y el PAPPS 7 (Programa de Actividades de Prevencion y Promocion de la Salud) contemplen como actividades para la prevención primaria del CCR las recomendaciones dietéticas, el ejercicio físico y la abstinencia de alcohol  y tabaco dirigidas a toda la población, tanto con como sin factores de riesgo. Huelga decir que los profesionales que mas implicación con estas actividades preventivas deben tener son los de Atención Primaria.
            Sin embargo, no disponemos de suficiente evidencia científica en lo que respecta a la prevención secundaria o campañas de screening con base poblacional, es decir tanto con como sin factores de riesgo para CCR
            El United States National Cancer Institute ha detectado un cambio progresivo en la incidencia del carcinoma diseminado con respecto al cáncer precoz y un descenso de la mortalidad del 2.3 %, hecho que sin embargo no se ha observado en otros paises como Canadá o Inglaterra, debido supuestamente a que no se realizan protocolos de screening como en Estados Unidos.2
            El PAPPS 7 en este momento se pronuncia afirmando que en lo relativo a población asintomática y sin factores de riesgo para CCR, no existe evidencia científica suficiente para recomendar o no la prueba de detección de sangre oculta en heces y la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes en la prevención del CCR en nuestro medio y no recomienda el cribado con tacto rectal.
 

GRUPOS DE RIESGO PARA EL CÁNCER COLORRECTAL
 

RIESGO ELEVADO

·         Poliposis adenomatosa familiar.

·         Historia familiar de CCR hereditario no polipoide.

·         Enfermedad inflamatoria intestinal:pancolitis ulcerosa de mas de 8-10 años de evolución.

RIESGO MODERADO

·         Historia personal de pólipos adenomatosos tubulares de tamaño igual o superior a 1 cm y pólipos vellosos, túbulo-vellosos y múltiples de cualquier tamaño.

·         Historia personal de CCR.

·         Historia familiar de CCR o pólipos adenomatosos de riesgo en un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 55 años o en dos o más familiares de primer grado de cualquier edad.

·         Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años de evolución.

RIESGO PROBABLEMENTE AUMENTADO

·        Historia familiar de CCR o pólipos adenomatosos de riesgo en un familiar de primer grado diagnosticado después de los 55 años o en otros familiares.

·         Historia personal de cáncer de endometrio, ovario o mama.

·         Otras poliposis gastrointestinales.

·         Edad superior a 50 años.

            Tomado de Bellas Beceiro R, Alonso Gordo M, Galvez Ibañez M 8

            Revisaremos seguidamente las evidencias cientificas de que disponemos actualmete con respecto al uso de la rectosigmoidoscopia, que han fundamentado esta recomendación.

 

RECTOSIGMOIDOSCOPIA

            La presunción de que mas del 60% de las neoplasias de colon se encuentran en el rectosigma hacían pensar como método ideal de cribaje de estas lesiones la utilización del proctosigmoidoscopio rígido (25 cm).  Sin embargo existen datos epidemiológicos que nos informan de un constante descenso en las últimas décadas de la proporcion de tumores que se originan en recto con el consiguiente aumento de los  que aparecen en zonas mas proximales del colon descendente. Por lo tanto debemos considerar que sólo un 30% de los cánceres colorectales ocurren en los 20 cm distales del intestino y menos de la mitad se presentan en el colon sigmoide o distal al mismo, lo que nos obliga a poner en duda la idoneidad de esta prueba.9,10,11,12
            Estudios de casos y controles como el de Selby et al 13 apoyan el uso de la proctosigmoidoscopia rígida periódica al encontrar que el 9% de los pacientes que murieron por cancer colorectal, localizado en un tramo de 20 cm desde el ano se habian sometido previamente a un examen sigmoidoscópico rígido, mientras que el grupo control se había hecho la prueba en el 24 % de las personas. La odds ratio ajustada =0.41 (intervalo de confianza del 95%, (0.25-0.69)) sugirió que el cribado sigmoidoscópico redujo en un 59 % el riesgo de muerte por cánceres a su alcance, manteniendose la protección hasta pasados 10 años del cribado, opinando estos autores que si se consideran también los tumores situados distales al alcance del proctosigmoidoscopio rígido se obtendría una reducción del 30% en el riesgo de morir por cáncer colorectal en cualquier localización.

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Imagen macroscópica de un cáncer de colón

        Newcomb et al 14 , en otro estudio de casos y controles  comunicó que el hecho de haberse sometido al menos a una rectosigmoidoscopia confiere un importante efecto protector, encontrando una reduccion del 80 % de la incidencia del cancer colorectal.
            El estudio de Gilbertson 15 contando con 21.000 voluntarios asintomáticos  encuentra una reducción de la incidencia esperada  de cáncer colorectal en un 85% practicando rectosigmoidoscopia  anual con resección de los adenomas rectales descubiertos.
            Atkin et al 16 sobre 1618 pacientes a los que se les practicó polipectomía con rectosigmoidoscopio rígido, tras 14 años de seguimiento, tuvieron la misma incidencia de cáncer  colorectal que la población general, pero con el hallazgo de que el 80% de los nuevos carcinomas aparecieron sobre pólipos con resección inicial incompleta.
            Muller et al 17 indica que la realización de cualquier procedimiento endoscópico sobre intestino grueso consigue reducir la incidencia de cancer colorectal en un 50%  y su efecto protector se extiende al menos 6 años (odds ratio= 0.41;intervalo de confianza del 95 % (0.33-0.50)).

 

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Adenocarcinoma de colon a bajo aumento originado en un adenoma velloso

            Debemos destacar sin embargo que no existen ensayos clínicos específicamente diseñados para evaluar la efectividad del cribado con rectosigmoidoscopia en la reducción de la mortalidad por cáncer colorectal. Tan solo se ha publicado un estudio experimental, el Kaiser Permanent Multiphasis Evaluatión 18, que incluia la rectosigmoidoscopia rígida anual  como parte de un examen de salud multifásico y que obtuvo tras 16 años de seguimiento una disminución de la mortalidad por cancer colorectal de un 48%. Hay que tener en cuenta a la hora de valorar este estudio, que el mismo no fue diseñado para evaluar la efectividad del cribado con rectosigmoidoscopia, lo que introduce importantes sesgos y que el análisis posterior de los datos reveló que la proporción de personas en quienes se hizo sigmoidoscopia y la tasa de detección o extirpación de pólipos fueron similares tanto en el grupo de estudio como en el control.
            La disponibilidad de sigmoidoscopios flexibles de fibra óptica que permiten al explorador la visión de hasta 60 cm. de colon debería favorecer la detección de estos cánceres y postularse como método de elección, al tener la longitud del sigmoidoscopio un efecto directo sobre el cribado de los casos. Estos instrumentos tienen una profundidad media de inserción de 40  a 50 cm. y     llegan  al  extremo   proximal  del   colon     sigmoide     en  el 80 %  de  los exámenes 19,20 con capacidad para detectar del 65 al 75 % de los pólipos y del 40 al 65 % de los cánceres colorectales 21,22 .
            Se ha evaluado 23 la posibilidad de introducir un sigmoidoscopio flexible de 105 cm en las consultas de los médicos generalistas, pero no se ha establecido si la longitud añadida aumenta de manera sustancial la tasa de detección de lesiones premalignas o malignas.

 


Longitud

(cm)

Alcance

 (cm)

Detecta

(%)

Rígido

25

20

25-30

Flexible

Corto

Largo

 

35

65

 

½ Sigmoides

100% Sigmoides

 

40

50-60

Extralargo

105

100%

Sin datos

            Tomado de Winawer 24 y USPSTF  25
            Si queremos plantear cualquier actividad de cribado de cáncer colorectal mediante rectosigmoidoscopia no podemos dejar de considerar que esta prueba es la mas agresiva y costosa, con dificultades para conseguir la adhesión de los pacientes y no exenta de complicaciones.

 

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Adenocarcinoma de colon. Glándulas neoplásmicas irregulares (aumento mediano)

 Ransohoff 26   calcula que para evitar una muerte por cáncer colorectal se deberan practicar 8.000 rectosigmoidoscopias flexibles entre la población de 40-49 años; 2.000 entre la población de 50-59 y 1.000 entre la población de 60-69. En esta misma línea se estima que un medico generalista tipo con 3000 pacientes tendría que practicar cinco rectosigmoidoscopias diarias para realizar el cribado inicial de su población 27 .
            Un estudio de seguimiento americano sólo consiguio que el 54 % de los pacientes con adenomas volviesen para la práctica de colonoscopia 28 .  En general, ante el cribaje mediante endoscopia se han señalado tasas de aceptación reducidas. Una encuesta a enfermos mayores de 50 años señaló que solo el 13% deseaban que se les realizase el examen rectosigmoidoscópico después de que se les aconsejara que era necesario 29 . En  otro estudio similar en el que se recomendó repetidas veces la prueba, la aceptación solo ascendió hasta el 31% de los pacientes, aunque hay que señalar que el mismo se llevo a cabo en los años en los que se utilizaba endoscopio rígido 30,31,32 .
            Otra limitación para la utilización de rectosigmoidoscopia en el cribado del cáncer colorectal es su elevado coste.  No existen estudios de coste-beneficio en nuestro medio, y los procedentes de otros paises -EEUU principalmente- probablemente tengan poca utilidad para nosotros por tratarse de estructuras sanitarias distintas 33,34 .
            Debemos considerar también la posibilidad de yatrogenias. Las complicaciones debidas a la rectosigmoidoscopia son relativamente raras en personas asintomáticas pero pueden ser potencialmente importantes. Ocurren perforaciones  aproximadamente en uno de cada 1.000 a 10.000 exámenes con sigmoidoscopio rígido 24,35,36,37 .  Parece ser que el riesgo de complicaciones con sigmoidoscopio flexible es menor, pero existen menos estudios. También pueden presentarse hemorragias importantes.
            La sigmoidoscopia puede también proporcionarnos resultados falsos positivos, ocasionados principalmente por la detección de pólipos que no es probable que se tornen en malignos durante la vida del paciente. Esto supone que una importante proporción de personas asintomáticas en las que se descubren pólipos en el examen de rutina no desarrollaran enfermedad maligna, se les somete  a pruebas pasteriores costosas, caras, incómodas y potencialmente peligrosas (biopsia, polipectomia, colonoscopia) sin que el beneficio clínico sea evidente.
            Autores 38   de nuestro ámbito, han propuesto como prueba de cribado la realización de colonoscopia  cada 10 años a toda la población comprendida entre 45 y 85 años. A este respecto nos  gustaría señalar que la literatura no considera la colonoscopia como prueba de cribado sino como prueba diagnóstica, asignándole por tanto una sensibilidad y especificidad del 100% 39 . Por otro lado, hay que considerar la dificultad de conseguir la adhesión de los pacientes a las pruebas de cribado endoscópicas como ya hemos comentado. Tampoco está claro que el intervalo entre colonoscopias de 10 años sea el ideal. Además, el cálculo de costes del proyecto, que precisaría una ampliación sustancial de las plantillas de endoscopistas debería ser mas exhaustiva para hacer esa propuesta.
            A la vista de los datos aportados y compartiendo la opinión de otros autores 40 podemos afirmar que son necesarios ensayos clínicos que demuestren la efectividad  y la eficiencia de la rectosigmoidoscopia en la reducción de la mortalidad por cancer colorectal y que establezcan con precisión la periodicidad del cribado, la longitud de colon a examinar y los intervalos de edad en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo.
            Sin embargo, si parece suficiente la evidencia disponible para considerar la colonoscopia como técnica de elección en el seguimiento tras la resección de pólipos adenomatosos esporádicos de tamaño igual o superior a 1 cm, los pólipos múltiples y los de histología vellosa y tubulovellosa 41 . Winawer 28 mediante un estudio de cohortes dentro del National Polyp Study, muestra que la resección de los adenomas colorectales esporádicos y su posterior seguimiento mediante colonoscopia a los tres años disminuye la incidencia de cáncer colorrectal de un 76 a un 90%, dependiendo de los controles utilizados.

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Adenocarcinoma de colon. Núcleos hipercromáricos y arípicos desorganizados en las glándulas neoplásicas (gran aumento)

     

CONCLUSIONES

            -     Son necesarios nuevos ensayos clínicos controlados que demuestren la efectividad y eficiencia del cribado poblacional de CCR en la reducción de la mortalidad. Además se deberán establecer la periodicidad del cribado, la longitud del colon a examinar mediante rectosigmoidoscopia y los intervalos de edad en pacientes asintomáticos.
            -    El papel del profesional sanitario en Atención Primaria consistirá en buscar activamente los sujetos con factores de riesgo conocidos para el desarrollo del CCR.  
            -    Se debe impulsar desde la Educación para la Salud, y a través de campañas dirigidas a la población general, el cambio hacia hábitos de vida más saludables

            En resumen, actualmente no existe suficiente evidencia para recomendar  la realización de pruebas de cribado del CCR a toda la población, pero sería prudente ofrecer dicho cribado a individuos mayores de 50 años de alto riesgo, así como colonoscopia periódica sin que esté determinado claramente la periodicidad, ni la longitud del colon a examinar.

 

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Autor: Rafael Gómez Navarro-  Médico EAP Teruel Rural 

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