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Algunas de las características generales del cáncer de colon y recto (CCR) modulan, en buena medida, la actuación del patólogo en el manejo de esta enfermedad. Entre ellas se pueden destacar las relacionadas con su alta frecuencia, incidencia creciente, enfermedad avanzada al diagnóstico, supervivencia estable y diseño terapéutico.
En orden de frecuencia, el CCR es la segunda neoplasia interna, tras el cáncer de pulmón, en hombres y el de mama en mujeres. Y aún más, si consideramos la incidencia global en ambos sexos, esta enfermedad llega a ser la más importante y la primera causa de muerte por cáncer en países occidentales.
Además, se trata de un cáncer cuya incidencia no desciende, como ocurre en otras neoplasias malignas, sino que está experimentado, en algunas regiones, un apreciable incremento. Aunque la incidencia media anual (IMA: 10,2 x 10 5) sitúa a Aragón como una región de riesgo medio de CCR, hemos observado un incremento significativo de la incidencia (IMA: 15,6 x 10 5).
El CCR es una enfermedad avanzada al diagnóstico, con una historia clínica corta, y que se presenta como una urgencia quirúrgica, estando este último hecho ligado, de una forma estadísticamente muy significativa, a un peor pronóstico.
En nuestra experiencia, alrededor del 50 % de los CCR debutan como una urgencia quirúrgica, por síndrome oclusivo intestinal. Este dato expresa elocuentemente otra de sus características, como es la relativa pobreza de las manifestaciones clínicas de su existencia, hasta estadios muy avanzados.
A ello hay que añadir, y este es uno de los hechos más dramáticos, el que después de tantos esfuerzos empleados en mejorar la supervivencia al cáncer de colon, y a pesar de los progresos en el conocimiento de la etiopatogenia y en el perfeccionamiento de los medios de diagnóstico precoz, ésta se mantiene estable, en torno al 50%, en los últimos 30 o 40 años.
Este hecho obliga a dirigir los esfuerzos de investigación y manejo del problema hacia el campo de la terapéutica, tanto en la mejora de los tratamientos coadyuvantes a la cirugía, como en sus indicaciones, lo que implica una adecuada evaluación pronóstica de cada caso, no sólo post-operatoria sino también pre-operatoria.
Debido a la dificultad del diagnóstico precoz del CCR, una forma eficaz de mejorar la supervivencia de los pacientes sería intentar disminuir la tasa de recidivas y procurar su resección curativa cuando aparezcan.
Otro campo de actuación en la mejora de la supervivencia, lo constituye el control de los grupos de alto riesgo.
Dada la imposibilidad, fundamentalmente socioeconómica, de realizar amplias campañas de cribaje de CCR, resulta inexcusable la actuación al menos sobre los grupos de alto riesgo, es decir, el estudio de los individuos en los que la posibilidad de aparición de CCR es mayor que en la población standard.
El CCR parece estar causado tanto por factores hereditarios como ambientales, pero precisamente porque desconocemos las causas exactas de su aparición y el tratamiento profiláctico resultaría poco resolutivo, se impone el análisis y seguimiento de las circunstancias que pueden determinar el incremento de la posibilidad de desarrollo de CCR en una persona concreta.
Entre estos Factores de Alto Riesgo, o Condiciones y Lesiones precancerosas, se han descrito los siguientes:
1. Edad
Aunque existe un grupo de pacientes “jóvenes para cáncer”( de menos de 40 años de edad), el CCR es un carcinoma de personas de más de 50 años, con un pico máximo de incidencia alrededor de los 70.
2. Dieta
Es un factor controvertido pero algunos datos sugieren que dietas ricas en grasas (carne roja, alimentos fritos y productos diarios ricos en grasas) incrementan la posibilidad de desarrollar CCR, mientras que dietas ricas en fibras (frutas, vegetales, cereales integrales) parecen reducir el riesgo.
El efecto de otras numerosas sustancias como minerales, vitaminas y fármacos está actualmente en estudio.
3. Herencia
Los factores genéticos parecen determinar una susceptibilidad personal al CCR, mientras que la dieta y otros factores ambientales podrían determinar cuales de los individuos al riesgo desarrollarán realmente la enfermedad.
Alrededor del 80% de los pacientes con CCR corresponde a casos esporádicos, sin evidencia aparente de tener una alteración hereditaria.
El 20% restante de los pacientes, tiene una historia familiar de CCR que sugiere una contribución genética, exposiciones ambientales comunes a los miembros familiares o una combinación de ambos.
Se han identificado mutaciones genéticas como causa de riesgo heredado de cáncer en algunas familias con tendencia al cáncer. Estas mutaciones supondrían sólo un 5-6 % de los casos de CCR.
Se necesitan, al menos, de 5 a 7 alteraciones moleculares de grado mayor para que una célula epitelial normal progrese de manera clonal hasta el carcinoma.
Algunos cambios importantes pueden incluir pérdida de cromosomas 5q, cromosoma 18q, cromosoma 17p y mutación de los oncogenes k-ras (p21) y c-myc (p26).
Los genes más importantes afectados por estas pérdidas cromosómicas son el APC (5q), el DCC/DPC/JV 18 (18q) y p53 (17p) respectivamente. Las pérdidas cromosómicas se asocian con inestabilidad en un nivel cromosómico y molecular.
Entre los sucesos más tempranos en la vía de progresión del CCR, está la pérdida del gen APC, lo que parece ser consistente con su importante papel en predisponer a ciertas personas, con mutaciones en la línea germinal, hacia tumores colorrectales.
Las alteraciones adquiridas, o heredadas, en los genes de reparación del DNA, también juegan un papel predisponente en las mutaciones.
El conocimiento derivado del estudio de síndromes de cancer colorrectal hereditarios, proporciona claves importantes para el desarrollo de la progresión tumoral en personas sin anormalidades en la línea germinal.
 Fig 1: Forma polipoide, enormemente fungante, de CCR. Un tipo macroscópico raro y cuyo gran tamaño no se asocia necesariamente a mal pronóstico, como sucede en otros tumores.
4. Pólipos colorrectales
Los pólipos del intestino grueso son sobreelevaciones respecto del nivel de la mucosa, determinadas por múltiples procesos patogénicos.
Se pueden dar como elementos únicos, o formando pequeños grupos de dos o tres pólipos, o bien en el contexto de una poliposis, en la que aparecen como múltiples elementos.
En tanto que su potencial de malignización depende de su naturaleza histogenésica, es conveniente clasificarlos según esta base en los siguientes tipos:
Tanto cuando aparecen como elementos aislados, o en pequeños grupos, como sobre todo cuando constituyen cuadros de poliposis, los de mayor potencial de malignización son los Adenomas y en menor medida los Hiperplásicos, Juveniles y de Peutz-Jeghers.
El adenoma suele tener la forma macroscópica de un elemento polipoide, pero puede aparecer como elemento plano, que no determina sobreelevación de la mucosa colónica (adenoma plano), lo que por otra parte dificulta su visualización macroscópica endoscópica.
El potencial maligno de los adenomas reside fundamentalmente en factores como: tamaño, presencia de pedículo, patrón velloso y grado de displasia.
El tamaño es el predictor de malignidad más sencillo y práctico. Los pólipos inferiores a 6 mm no tienen prácticamente riesgo de presentar CCR infiltrante.
Los pólipos entre 1 y 2 cm de diámetro tienen un riesgo del 5% de albergar ya CCR, y este riesgo supera el 10% en los pólipos mayores de 2 cm de diámetro.
Pedículo: más del 50% de los pólipos sesiles tienen alto riesgo de malignidad, que contrasta con el 10% de riesgo existente en los pediculados.
Arquitectura vellosa: los adenomas vellosos tienen más probabilidad de malignizarse que los tubulares.
Displasia epitelial: a mayor grado de displasia epitelial más posibilidad de malignización.
La condición paradigmática del potencial de malignización de los adenomas se da en la Poliposis Adenomatosa Familiar Coli, que es una enfermedad genéticamente determinada, debida a una mutación en un gen dominante no ligado al sexo, situado en el cromosoma 5, el gen APC (Adenomatous Poliposis Coli). En esta enfermedad, la mucosa colorrectal está poblada por cientos, o miles, de adenomas, que dejados a su evolución natural, determinan, en el 100 % de los casos, la aparición de uno o varios Adenocarcinomas.
De esta enfermedad hay asociaciones sindrómicas como las referidas por Gardner, Turcot y Muir-Torre.
SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA
Resulta pues evidente que la lesión con mayor riesgo de originar un CCR es el adenoma, Este hecho suscitó la teoría de la denominada “Secuencia Adenoma-Carcinoma”, que sostiene que los adenomas pueden dar lugar a CCR, y que, si no todos, la mayoría de estos se originarían por malignización de adenomas.
Algunas de las bases que sustentan esta hipótesis son las siguientes:
1. Coexistencia de CCR y adenoma. Cuando el CCR es solitario, se da esta asociación en el 30% al 25% de los casos.
2. Cuando el CCR es sincrónico (aparición simultánea de dos o más carcinomas), la coexistencia con adenomas se da en el 75 % de los casos.
3. La posibilidad de desarrollar CCR metacrónico (otro carcinoma que aparece años más tarde de haber padecido y curado el primer CCR) en otra parte del colon, es mayor si existe algún adenoma en el especímen quirúrgico inicialmente resecado.
La posibilidad de desarrollar otros adenomas o cáncer metacrónico es más alta si en el exámen incial del colon extirpado había más de un pólipo.
4. El riesgo acumulativo de desarrollar CCR en pólipos del colon no resecado, es del 2,5% a los cinco años, del 8% a los diez años y del 24% a los veinte años.
5. Algunos CCR conservan zonas marginales de adenoma, el denominado “adenoma residual”.
6. En algunos adenomas podemos ver signos de microinvasión constituyentes de formas incipientes de CCR, que, a no dudar, se habrán originado en un tumor que en su mayor extensión es todavía un adenoma.
7. Coincidencia de localización geográfica y anatómica. La incidencia de adenomas es más alta precisamente en las áreas geográficas en las que se da más CCR. Por otra parte, los adenomas son más frecuentes precisamente en las regiones del colon donde el CCR es también más frecuente.
8. Modelo experimental animal: en los estudios de carcinogénesis colorrectal experimental por Dimetilhidracina en la rata Sprague-Dawley, hemos comprobado cómo primeramente aparecen adenomas, que con el tiempo se malignizan.
 Fig 2: Superficie de sección de otro tumor polipoide grande de colon, que pese a su considerable tamaño infiltra muy poco en profundidad el espesor de la pared intestinal.
5. Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Especialmente la Colitis Ulcerosa y en menor medida la Enfermedad de Crohn, aunque en nuestro país la aparición de CCR en el contexto de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal es prácticamente anecdótica.
Los pacientes con Colitis Ulcerosa que tiene un alto riesgo de Cáncer serían aquellos en los que la enfermedad tiene estas características: comienzo temprano en la vida del paciente, larga evolución, distribución pancolónica y gravedad clínica atenuada.
6. Esquistosomiasis
Esta parasitosis puede determinar adenomas y CCR en colon y vejiga urinaria, pero es muy rara en nuestro medio.
7. Ureterosigmoidostomía
El abocamiento de los ureteres en el sigma, tras cirugía urológica vesical, determina un incremento de la posibilidad deaparición de CCR en recto sigma.
8. CCR previo
Los pacientes operados y curados de CCR previo, tienen mayor riesgo de padecer un segundo CCR ( Carcinoma Metacrónico).
9. CCR hereditario no asociado a poliposis
Se trata de un CCR heredofamiliar en el que no hay pólipos como precursor potencial del mismo y del que se describen tres tipos:
A. CCR hereditario de localización específica o Síndrome de Linch I. Es un CCR precoz, de aparición alrededor de 45 años de edad, con mayor tendencia a la localización en colon derecho, múltiple y de mejor pronóstico que el CCR habitual.
B. Síndrome de cáncer familiar o Síndrome Linch II. Consiste en la conjunción de las características del Síndrome de Linch I y la aparición de carcinomas en otros miembros de la familia, localizados en útero, ovario, estómago.
C. Síndrome del adenoma plano hereditario. Se trata de una variedad del CCR hereditario sin poliposis, pero de comienzo más tardío, alrededor de 55 años. Se presenta con adenomas planos múltiples, en menor número. Los adenomas son planos, no polipoides, y en menor número que los habitualmente presentes en la PAFC.
Se puede intentar predecir la supervivencia global y, por extensión, de cada caso concreto, de CCR analizando una serie de factores de grado y estadio, que brindan además información útil para su manejo oncológico, lo cual puede influir, y a veces decisivamente, en la supervivencia última del caso, ya que se está viendo que el tratamiento oncológico (quimio y radioterapia), pre y postoperatorio pueden modular positivamente, en algunos, casos dicha evolución.
Estos factores de grado y estadio son algunas de las herramientas necesarias para el diseño del manejo del caso, en la oportuna “conferencia de cáncer” (reunión para análisis y toma de decisiones entre gastroenterólogo, patólogo, cirujano y oncólogo), de la que .saldrá la conclusión terapeútica a seguir finalmente.
El grado histológico de malignidad mide, de varias formas, el potencial de agresividad de un CCR. El grado sería como la potencia de un automóvil.
Entre los factores de grado, se deben de considerar, y reseñar en el informe anatomopatológico, los siguientes: tipo (adenocarcinoma, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma de células en anillo de sello, carcinoma escamoso, carcinoma adenoescamoso, carcinoma de células pequeñas, carcinoma indiferenciado) y subtipo ( clásico sin otras especificaciones (SOE), mucinoso) histológicos, grado de diferenciación histológica (bien, moderada, pobremente diferenciado), tipo de margen tumoral ( expansivo versus infiltrante), inflamación linfocitaria peritumoral, invasión vascular, invasión perineural, necrosis, desmoplasia y ulceración.
Los parámetros de grado son independientes de los de estadio.
Tabla 1. Analisis estadístico de la serie de CCR del HCUZ
Los factores de estadio sirven para analizar la extensión del CCR.
El estadio sería una especie de cuentakilómetros que nos informa del recorrido efectuado por dicho automóvil, y más concretamente, sobre el destino alcanzado, ya sea regional, nacional o internacional, siguiendo con el símil automovilístico.
Entre los factores de estadio se deben de considerar: extensión de la infiltración tumoral de la pared intestinal y más allá de la misma, invasión de órganos vecinos, metástasis linfoganglionares y metástasis viscerales en órganos a distancia.
Los parámetros de estadío son los de mayor significación pronóstica, comportándose como variables estadísticamente independientes.
Los parámetros de estadío y de grado se correlacionan con la recidiva neoplásica. Los de grado, fundamentalmente con la recidiva local, y los de estadío (especialmente la invasión linfoganglionar y vascular) con las metástasis a distancia.
Nosotros seguimos básicamente la clasificación de Dukes, introducida en St Mark´s Hospital en 1928, con alguna matización.
 Fig 4: Tres cortes seriados de un CCR ulcero-excavado asociado a colitis ulcerosa, una muy infrecuente complicación de dicha enfermedad inflamatoria intestinal en Aragón, y en toda la Europa mediterránea.
Así, estratificamos los casos en cuatro grupos:
A. CCR localizado en la pared del intestino grueso, sin desbordarla y sin metástasis linfoganglionares.
B. Infiltración más allá de la pared intestinal, sin metástasis linfoganglionares.
Por la trascendente repercusión pronóstica y por la posibilidad de intervención quirúrgica añadida (second look) se pueden considerar dos subestadios en el B, como son B1,cuando los órganos vecinos estan libres, y B2 cuando hay infiltración de órganos vecinos.
C. CCR en el que hay invasión de ganglios linfáticos, con independencia de la extensión intraparietal.
Seguimos la estratificación introducida por el GastroIntestinal Tumour Study Group, de C1, cuando hay de 1 a 4 ganglios linfáticos invadidos, y C2, cuando hay más de 4 ganglios metastatizados, ya que tiene tambien una notable trascendencia sobre el pronóstico, que experimenta una depresión de más del 50% en en la segunda situación.
D. CCR con metástasis en órganos a distancia.
Habitualmente este estadio no es competencia del patólogo, ya que éste precisa muestras de las metástasis para su confirmación microscópica, cosa que no suele tener frecuentemente.
Así estratificados los casos, la supervivencia de los mismos en nuestro hospital es como sigue:
Este sistema de estadiaje de CCR, utilizado por nosotros, complementado con parámetros de grado, permite una mejor aproximación pronóstica en un mayor número de pacientes, a la vez que constituye un valioso método para planificar una más adecuada estrategia del manejo integral del enfermo.
SISTEMA DE ESTADIOS de la UICC:
Tumor primario (T):
Tx: se desconocen las características del tumor primario.
T0: no hay evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: invasión submucosa
T2: invasión de muscular propia.
T3: invasión a través de la muscular propia en subserosa o en tejidos pericolónicos no peritoneizados o tejidos perirrectales.
T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o la cavidad peritoneal e invade otros órganos o estructuras.
Ganglios linfáticos regionales (N):
Nx: características desconocidas.
N0: no hay metástasis linfoganglionares regionales.
N1: metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos pericolónicos o perirrectales.
N2: metástasis en cualquier ganglio linfático a lo largo del curso de un tronco vascular determinado.
Metástasis a distancia (M):
Mx: se desconoce.
M0: no hay metástasis.
M1: hay metástasis.
GRUPOS DE ESTADIO:
Estadio 0: Tis N0 M0
Estadio 1: T1 N0 M0 T2 N0 M0
Estadio 2: T3 N0 M0 T4 N0 M0
Estadio 3: cualquier T, N1, M0 cualquier T, N2, M0
Estadio 4: cualquier T, cualquier N, M1
 Fig 5: Pólipo pediculado correspondiente a un adenoma tubular.
RELACIÓN ENTRE GRADO DE MALIGNIDAD, ESTADIO Y PRONÓSTICO
En relación con la evaluación pronóstica de CCR, la clasificación Dukes, adolece de un defecto, y es que con ella se pueden predecir, con cierta precisión los grupos extremos, es decir, los casos A, que son alrededor del 15% y la mayoría de los cuales van a sobrevivir, y los casos C2, que son el 10%, la mayor parte de los cuales fallecerán por el CCR.
Con la idea de ampliar la precisión pronóstica a un mayor número de casos, se han ensayado otros enfoques, como los de Jass y Shepherd. Para ellos, lo más importante es identificar y encuadrar el mayor número posible de pacientes en las dos categorías fundamentales de CCR, de cara a obtener la mayor precisión pronóstica posible, y que son, por una parte, los pacientes que se van a curar, y por la otra, los que se van a morir a causa del CCR.
Basados en un análisis de la significación pronóstica de distintos factores y atendiendo a los cuatro principales, estos autores propusieron un nuevo modelo para la estratificación del cáncer rectal con carácter pronóstico, que difiere de todas las clasificaciones utilizadas hasta el momento, mediante la concesión de una serie de puntos. Estudiaron, en una serie 379 pacientes intervenidos de adenocarcinoma rectal, la relación que una serie de variables histopatológicas de grado y de estadío tiene con la supervivencia. De entre todas las analizadas, encuentran cuatro variables que tienen una influencia muy importante e independiente en el pronóstico, como son:
penetración parietal (intramural/extramural:0/1)
invasión linfoganglionar (0 gl/ < de 4gl/ > de 4gl metastatizados: 0 /1 /2)
márgen tumoral (expansivo vs. infiltrante: 0/1)
inflamación linfocitaria peritumoral (sí / no: 0/1).
Dieron a cada una de las posibles situaciones 0/1/2 puntos respectivamente, y según la suma total obtenida por cada caso, graduaron el CCR en cuatro grupos.
Realizada la puntuación referida previamente, dividen los pacientes en cuatro grupos:
Grupo I (0-1 punto) 94% supervivencia 5a
Grupo II (2 puntos) 83%
Grupo III (3 puntos) 56%
Grupo IV (4-5 puntos) 27%
Posteriormente, Shepherd y col. publican un estudio sobre cáncer de colon utilizando el mismo método y obteniendo resultados similares.
Tanto Jass como Shepherd mantienen que esta clasificación es superior a la de Dukes y a las posteriores modificaciones que se han venido utilizado, ya que permite precisar el pronóstico en un mayor número de pacientes, puesto que las categorías extremas, en las que la precisión pronóstica es mayor, engloban un mayor número de pacientes que los estadios de Dukes.
 Fig 6: Distintos grados de displasia epitelial (leve, moderada y grave) en un adenoma velloso de recto.
Hay un grupo pequeño, pero transcendente, de casos de CCR que no cumplen la espectativa pronóstica prevista, de acuerdo a los factores pronósticos convencionales, Esto se da especialmente en los casos A que siguen una mala evolución, y en los que se podría abundar en el estudio anatomopatológico para intentar mejorar la previsión.
En este sentido, se puede complementar el estudio mejorando la calidad de la disección linfoganglionar y mediante la identificación de factores de gran importancia, como son los de grado, invasión vascular linfática y sanguínea, invasión perineural, y con nuevos marcadores de progresión tumoral del tipo de factores angiogénicos, ploidía del DNA, cinética celular (ciclo celular, especialmente Fracción de Fase S e Indice de proliferación celular) por citometría de flujo e inmunohistoquíca (Mib-1), antígeno carcinoembrionario, oncogenes k-ras, bcl 2, c-erbB 2 (Neu), gen supresor p 53, p21y p26, y estudios de citogenética para detección de secuencias oncogénicas por PCR.
El contenido de DNA del tumor primario parece correlacionarse con el potencial para recidivas locales o a distancia de la zona de resección del tumor primario. Los tumores con un contenido del DNA aneuploide tienen peor pronóstico que aquellos con un contenido diploide del DNA.
Todo ello con la intención de detectar, en el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, aquellos casos, que a pesar de haber sido englobados dentro de un estadio Dukes relativamente benigno, como es el A, van a poder seguir una evolución inesperadamente maligna, es decir, que dejados a su libre evolución post-quirúrgica, no van a cumplir el criterio de supervivencia libre de enfermedad transcurridos 60 meses.
Evidentemente, en estos sujetos, si consiguiéramos detectarlos, debería implantarse una agresiva terapia adyuvante a la cirugía.
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
1. BIOPSIA PREOPERATORIA ENDOSCÓPICA Y CCR.
Ante la sospecha clínica de la existencia de un CCR resulta muy útil, realmente inexcusable, la práctica de una fibrocolonoscopia, con toma de biopsias, que permiten obtener una valiosa información.
Entre los rendimientos de la biopsia de colon y recto podríamos mencionar los siguientes:
1. Confirmar al clínico y cirujano la existencia de un cáncer.
2. Soslayar falsos positivos, en situaciones de endometriosis colorrectal, diverticulosis complicada y Enfermedad Inflamatoria Intestinal, como la Enfermedad de Crohn principalmente.
3. Informar de la estirpe histogenésica, es decir, de la naturaleza del cáncer, en el sentido de si se trata de Carcinoma convencional, Endocrino, Sarcoma, Linfoma, Melanoma, o si se trata de un tumor primitivo o secundario.
4. También brinda información sobre otros factores que pueden tener transcendencia en el manejo quirúrgico y oncológico del caso como son el tipo histológico de la tumoración y su grado de malignidad.
5. Desde el punto de vista de la nuevas técnicas de Patología Molecular el material biópsico preoperatorio permite analizar aspectos como presencia de oncogenes, ploidía del ADN e índice de proliferación celular.
2. CONCEPTO DE CARCINOMA EN EL INTESTINO GRUESO.
Según los principios de la AnatomoPatología General, los crecimientos epiteliales pueden dividirse en aquellos cambios neoplásicos sin crecimiento invasor y sin potencial para metastatizar (Carcinoma in situ), y aquellos con crecimiento invasor y capacidad de metastatizar (Carcinoma invasor o infiltrante).
En el colorrecto, hay condiciones especiales que son de gran importancia, porque los tumores con invasión solamente de la mucosa (incluída la lámina propia y la muscularis mucosae), y a pesar de constituír un crecimiento infiltrante intramucoso, no tienen potencial de metastatizar
Puesto que las metástasis sólo pueden esperarse cuando el tumor ha invadido por lo menos la submucosa, sólo en este momento, o estadio de infiltración, podemos llamar carcinoma a la neoplasia.
Hasta entonces, se recomienda la utilización del término adenoma con displasia epitelial grave, que sería equivalente al término de Carcinoma in situ en otros territorios, pero en tanto en cuanto esta lesión, insisto, en el colorrecto, es incapaz de comprometer la vida del paciente, es aconsejable no utilizar el término Carcinoma para denominarla, ya que puede tener connotaciones negativas para el ánimo del paciente y puede propiciar una terapia quirúrgica excesiva e innecesaria.
3. DIAGNOSTICO HISTOPATOLÓGICO Y ESTADIO DEL CCR
Una de las piedras angulares de la medicina científica es que el diagnóstico debe de hacerse antes de que se inicie el tratamiento.
A pesar de los avances en las técnicas de imagen, la histopatología proporciona todavía el diagnóstico más fiable. El patólogo debe no sólo identificar los tumores, sino también clasificarlos.
Este hecho ha alcanzado una creciente importancia en los últimos años, ya que la oncología clínica intenta individualizar el tratamiento en relación con la situación de cada caso concreto.
De aquí, que la caracterización correcta de los tumores tenga un significado especial.
Los parámetros utilizados que tienen más importancia son:
1.- Clasificación histológica, o tipo tumoral (ya comentado).
2.- Determinación del grado histológico de malignidad, o grado (ya comentado).
3.- Determinación de la extensión anatómica del tumor o estadio (ya comentado).
4.- Confirmación de la presencia o ausencia de tumor residual tras el tratamiento o clasificación R.
 Fig 7: Pólipo sesil determinado por un adenoma mixto tubulovelloso, con un microfoco central de malignización, por invasión de la submucosa.
Clasificación R para tumor residual, tras tratamiento quirúrgico:
INFLUENCIA DEL TIPO GRADO Y ESTADIO SOBRE EL TRATAMIENTO
El tipo y grado tienen gran trascendencia a la hora de tomar la decisión sobre un tratamiento limitado, por ejemplo una polipectomía endoscópica o una excisión quirúrgica local.
Especialmente en tumores de alto grado, indiferenciados y de células pequeñas, así como en casos en los que hay una indiscutible prueba de invasión linfática, existe un riesgo significativo de que hayan tenido lugar ya metástasis linfoganglionares, de tal forma que las técnicas limitadas pueden contemplarse sólo en casos incurables, como los determinados por existencia de metástasis a distancia, o en aquellos pacientes con un estado general muy pobre.
Las indicaciones para un tratamiento postoperatorio con radio o quimioterapia se ven considerablemente influidas por el conocimiento exacto de la existencia o no de tumor residual (clasificación R).
Además, la selección de pacientes RO con un riesgo elevado de recidivas locales y/o a distancia es de gran importancia.
El riesgo se puede determinar con más fiabilidad utilizando la clasificación histológica de tipo, grado y estadio.
Se pueden esperar recidivas locales especialmente cuando ha habido perforacion yatrogénicas inadvertidas del tumor, en casos de alto grado, diseminación linfática extensa (pN2/3), e invasión extensa del tejido perirrectal, así como cuando hay una distancia mínima entre el margen tumoral y la superficie serosa /mesocolónica del tejido pericolorrectal de la pieza quirúrgica.
Hay riesgo elevado de metástasis a distancia en tumores de alto grado y cuando hay evidencia de invasión extramural, especialmente de venas de pared gruesa y de diseminación linfática extensa.
La interpretación de los valores pre y post-quirúrgicos del CEA constituye un método adecuado para determinar la actividad neoplásica residual, local y alejada, a fin de conseguir el diagnóstico precoz de la recidiva neoplásica.
En relación con la valoración preoperatoria de la posible existencia, o no, de metástasis linfoganglionares, estamos empezando a utilizar ecografía endoscópica rectal, que puedan permitirnos determinar la existencia de metástasis linfoganglionares, a través de la localización endoecográfica de ganglios linfáticos, y de la especificación de si estan metastatizados, o no.
Es decir, la discriminación entre ganglio linfático reactivo inflamatorio y ganglio linfático metastatizado, en dependencia de su diferente ecodensidad.
 Fig 8: Poliposis Adenomatosa Familiar Coli. Cientros de adenomas pueblan la mucosa colorrectal.
Este procedimiento permite también localizar nódulos tumorales no dependientes de ganglios linfáticos, y correspondientes por tanto a satélites tumorales.
La endoecografía puede permitir por tanto, no sólo una precisa valoración del estadio de infiltración local del carcinoma a través de la pared del intestino grueso, sino además la determinación de la existencia, o no, de metástasis linfoganglionares.
Con todo ello, el diseño del procedimiento terapéutico se puede realizar en las mejores condiciones.
En la actualidad el tratamiento más adecuado del cáncer de recto, que sigue siendo quirúrgico, pasa por individualizar a cada paciente ofreciéndole la mejor alternativa posible en cada caso.
La mayor parte de los pacientes con cáncer de recto situado en el tercio medio y superior pueden beneficiarse de una resección y restauración de la continuidad intestinal. Sin embargo, en aquellos pacientes con tumores situados en el tercio inferior existen diferentes alternativas quirúrgicas. Cada vez son más los autores que abogan por la cirugía local frente a técnicas más radicales, en casos seleccionados de carcinomas. Se impone la necesidad de una adecuada selección preoperatoria, y es aquí donde la ecografía endorrectal se está mostrando como la técnica de imagen más precisa para dicha selección, por delante de otras técnicas como la TC y la RNM.
Así tumores en estadios T1N0, T2N0 tienen una baja probabilidad de tener ganglios linfáticos metastáticos y en estos casos está indicada la excisión local más tratamiento adyuvante.
La ecografía endorrectal nos va a permitir seleccionar aquellos pacientes que pueden beneficiarse de tratamientos complementarios (T3N1 y T4), además de evitar irradiaciones necesarias en aquellos pacientes en los que no está indicado. Debemos destacar su papel en el seguimiento de los pacientes intervenidos de cáncer rectal para la detección precoz de las recidivas locales y en el estudio de las lesiones extrarrectales.
Numerosos estudios coinciden en que la fiabilidad de la ecografía endorrectal es superior al 90% para determinar la invasión de la pared rectal, sin embargo las cifras en cuanto a la afectación ganglionar son más pobres (50-75%).
El principal problema reside en la dificultad en diferenciar los ganglios inflamatorios de los metastáticos. Demostrada su eficacia en la invasión local de la pared rectal la mayoría de los grupos de trabajo orientan su esfuerzo en la búsqueda de parámetros ecográficos que permitan discriminar los ganglios tumorales para propiciar la difusión definitiva de esta técnica.
 Fig 9: Micrometástasis carcinomatosa en el seno marginal de un ganglio linfático. La posible existencia de esta circunstancia obliga al patólogo a realizar una cuidadosa disección linfoganglionar.
 Fig 10: Metástasis visceral, en órgano a distancia. El hígado es el órgano primero y más frecuentemente afectado por metástasis lejanas al CCR.
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Autores: Dr. J.Ortego Fernández de Retana, Dr. J. Alcedo, Dr. C. Cebrián y Dra. Mª. J. Palacios. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoz.
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