INTRODUCCION
El cáncer de mama constituye un problema de salud pública:
- Es el cáncer más frecuente en la mujer (23% del total)
- Una de cada 8-10 mujeres puede llegar a desarrollarlo a
lo largo de su vida
- Constituye la primera causa de muerte por cáncer en la
mujer
- Representa la primera causa de muerte en la mujer entre
los 25-45 años
Cuando se habla de mujeres con riesgo elevado de cáncer de
mama estamos haciendo referencia a aquel grupo de mujeres que
presenta una serie de factores y marcadores de riesgo que les
confiere es riesgo.
MARCADORES DE RIESGO
Utilidad:
Permite la selección de mujeres para realizar una
intervención activa:
- Controles periódicos
- Intentos de protección
Tipos:
- Clínicos: Los utilizados hoy en día.
- Biológicos: Actualmente en estudio.
Problemas:
El 95% de las mujeres tienen algún factor de riesgo. El 70%
de las mujeres con cáncer no tenían factores identificables. Es
preciso, por tanto, identificar los factores más frecuentes y
cómo se combinan entre sí, para identificar a las mujeres con
auténtico riesgo.
Principales factores de riesgo:
- RAZA, GEOGRAFIA Y CLASE SOCIAL
La incidencia es mayor en:
- Clase alta
- Raza judía
- Raza blanca (>40 años)
- Raza negra (<40 años)
- Europa Occidental y Norteamérica
La observar estos factores, surge una pregunta: ¿Realmente se
trata de grupos de riesgo o más bien nos encontramos ante
poblaciones con más recursos y mayor acceso a los centros
sanitarios?
- DIETA, ALCOHOL Y TABACO
Dieta
Se ha hablado y escrito mucho con respecto a la influencia de
la dieta en el desarrollo del cáncer de mama. Aunque carecemos
de datos concluyentes, parece que la reducción en la ingesta de
grasas y el incremento del consumo de frutas, verduras
(carotenos) y de aceite de oliva reduciría el riesgo de cáncer
de mama.
Alcohol y tabaco
El consumo elevado de alcohol, supone un incremento del riesgo
de cáncer de mama de un 50%.
Con respecto al tabaco, los datos son contradictorios. Algunos
estudios hablan de incremento en las fumadoras pasivas y otros no
refieren relación con el cáncer de mama.
- FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS
Papel de los estrógenos
Los estrógenos constituirían más un factor promotor de la
carcinogénesis, que un factor iniciador de la misma.
Menarquia y menopausia
Menarquia precoz:
Constituye un factor de riesgo de cáncer de mama en las
mujeres jóvenes:
- Menarquia en menores de 12 años vs en mayores de 13: Riesgo
x2
- Reducción de riesgo por año de retraso ® 20%
Menopausia natural tardía:
También constituye un factor de riesgo:
Instauración de la menopausia en mayores de 55 años vs en
menores de 45: Riesgo x2
En general el incremento en la duración total de la vida
menstrual supone un incremento en el riesgo de padecer cáncer de
mama.
1º embarazo a término
La edad en la que produce el primer embarazo, puede constituir
un factor de riesgo:
- Si se produce tras los 35 años vs antes de los 20 años Þ Riesgo x2
Teorías:
- Niveles de estradiol
- Incremento de la prolactina (PRL)
- Alteración de la fisiología mamaria
- Alteración de la respuesta de la mama al efecto
carcinógeno de las hormonas
El aborto no constituiría un factor protector. Es más, en
algunas publicaciones se considera un factor de riesgo: se
produciría el incremento inicial de estradiol (perjudicial), sin
el efecto beneficioso que supone el posterior incremento de la
PRL.
- ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA
Generalidades:
Se considera que aquellas mujeres sometidas a biopsia por
patología benigna presentan mayor riesgo de desarrollar un
cáncer de mama que la población general: Riesgo x 1,5-4,8
La presencia de calcificaciones o quistes en ausencia de
enfermedad proliferativa no supone un incremento del riesgo.
Enfermedades benignas y riesgo:
En función del tipo de patología mamaria benigna detectado
en la biopsia, el riesgo de cáncer de mama varía
considerablemente:
- Sin incremento de riesgo (lesiones no proliferativas):
Adenosis, Ectasia ductal, Hiperplasia epitelial moderada.
- Pequeño incremento del riesgo (enfermedad proliferativa
sin atipias): Hiperplasia epitelial florida (Riesgo x 1,5-2).
- Moderado incremento del riesgo: Hiperplasia ductal
atípica, Hiperplasia lobulillar atípica (Riesgo x
4,5).
- Alto riesgo: Carcinoma ductal in situ, Carcinoma
lobulillar in situ ( Riesgo x 8-10).
- FACTORES FAMILIARES Y GENETICOS
Cáncer de mama familiar
Se habla de cáncer de mama familiar cuando existe afectación
de una paciente con 2 ó más familiares de 1º y 2º grado con
cáncer de mama.
Se debe probablemente a la interacción de factores
medioambientales con factores genéticos (no identificados).
Muchos autores han realizado intentos de cuantificar el riesgo
de desarrollar cáncer de mama en función del número de
familiares afectos:
SATTIN:
- RR de mujer con 1 familiar de 1º Þ
2,3
- RR de mujer con 1 familiar de 2º Þ
1,5
- RR de mujer con madre y hermana afectas Þ 14
OTTMAN:
- RR de hermanas de ptes con ca. bilateral (< 50
años) Þ 2,3
- RR de hermanas de ptes con ca. bilateral (< 40
años) Þ 10,5
- RR de hermanas de ptes con ca. unilateral (< 40
años) Þ 2,4
- No incremento del RR en < 50 años
El riesgo debido a un único familiar con cáncer de mama es
semejante al producido por otros factores. Y sólo en el 5% de
los pacientes con cáncer de mama, se demuestra la existencia de
un pedigrí consistente con cáncer de mama hereditario.
Cáncer de mama hereditario
Constituye un grupo heterogéneo de desórdenes relacionados
con el cáncer de mama.
Puede formar parte de asociaciones de tumores múltiples (S.
Cowden, Li-Fraumeni, Muir, LYNCH)
Hª natural:
- Inicio más precoz que en la forma esporádica (40 años)
- Variación tumoral (tumores de alto grado, carcinoma
medular frecuente…) y exceso de tumores bilaterales
y múltiples
- Transmisión autosómica dominante (A.D.): Antecedentes
familiares muy frecuentes: 3 ó más
- Mayor supervivencia
- Constituyen menos del 9 % de los carcinomas de mama
Marcadores biológicos:
Gen BRCA 1:
- Confiere susceptibilidad para cáncer de mama
- Incidencia:
Portadoras en familias con cáncer de mama: 10%-17%
Portadoras en pacientes con cáncer de mama: 1% en
postmenopáusicas, 5% en < 50 años y 7,5% en < 30 años
- Probabilidad de desarrollar cáncer de mama: 50% y 85% (a
los 50 y 80 años respectivamente)
- Susceptibilidad a cáncer de ovario: 40-50% a lo largo de
la vida
- Confiere susceptibilidad a cáncer de próstata.
Gen BRCA 2:
- Confiere susceptibilidad a cáncer de mama
- Confiere susceptibilidad a cáncer de mama en el varón
- No confiere susceptibilidad a cáncer de ovario
SELECCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO
Determinados factores de riesgo tienen más peso específico
en el desarrollo del cáncer de mama en función del estado
hormonal de la mujer:
Mujeres premenopáusicas:
- Hª FAMILIAR (madre o hermana)
- Retraso en 1º embarazo
- Menarquia precoz
- Lactancia incompleta
Postmenopáusicas:
- Retraso en menopausia
- Obesidad
- Retraso en 1º embarazo
Pocas mujeres son de alto riesgo por un factor único (1 %).
La presencia de varios factores multiplica el riesgo de
desarrollar un cáncer de mama.
CUANTIFICACION DEL GRADO DE
RIESGO
Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con
posibilidad de desarrollar cáncer de mama cuatro veces superior
a la población general. Su detección es importante ante la
posibilidad de toma de decisiones: Frecuencia de los controles,
posibilidad de prevención,…
Pero en la actualidad es imposible determinar la probabilidad
absoluta de desarrollar cáncer de mama para cada caso.
Recomendaciones:
- Si coinciden 2 factores de riesgo, acortar la distancia
entre revisiones
- Si coinciden 3 ó más factores considerar inclusión en ensayos
clínicos de prevención del cáncer, teniendo en
cuenta que en la actualidad carecemos de un modelo
racional de prevención de carcinoma de mama.
La advertencia a la mujer debe depender de su riesgo relativo
para cáncer de mama.
El médico debe ayudar a cada mujer a tomar una decisión
personal.
No ignorar la ansiedad que puede generar en las mujeres las
campañas de screening.
PREVENCION
Clasificación:
PROFILAXIS PRIMARIA:
Eliminación o modificación de los factores de riesgo
establecidos para cáncer de mama.
PROFILAXIS SECUNDARIA:
Diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer de mama.
PROFILAXIS PRIMARIA:
HOY:
Mastectomía bilateral profiláctica :
En la actualidad es la única posibilidad efectiva de
prevención primaria. Su utilización encierra una
contradicción, puesto que constituye una terapia radical en los
tiempos de la cirugía conservadora como tratamiento del cáncer
de mama.
FUTURO:
Quimioprofilaxis 1ª:
Actualmente en investigación preclínica y clínica. Aporta
una gran ventaja: Será aplicable a la población general.
MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Indicaciones:
-
Cáncer de mama previo
-
Hª familiar
-
Biopsia de mama con carcinoma "in situ"
- Biopsia de mama con hiperplasia ductal atípica
Cáncer de mama previo
- El riesgo de padecer un cáncer contralateral es de un 1
% por año (Riesgo x 5)
- El riesgo es especialmente elevado si se suman:
Enfermedad multifocal al diagnóstico, Hª familiar,
Carcinoma lobulillar in situ, Patrón epitelial atípico
- Candidatas a mastectomía profiláctica: Muy pocas:
Estadio I tratadas con mastectomía
- No indicada si: Cirugía conservadora como tratamiento
del cáncer de mama previo, Estadios II, III, IV: Riesgo
mayor por tumor 1º que por enfermedad contralateral.
Hª familiar
Síndrome de Lynch:
Se asocia a mutaciones de la p53. Se define como la presencia
de cáncer de mama bilateral y precoz en al menos 2 familiares de
1º grado, asociado a otros tumores sólidos y hematológicos.
Supone un riesgo elevado de padecer cáncer de mama antes de los
40 años: 30%.
S. de Cowden (s. del hamartoma múltiple):
Se hereda de forma autosómica dominante. Existe un alto grado
de displasia mamaria (100%). La incidencia de cáncer de mama
alta: 50%
S. de Li-Fraumeni:
H.A.D. Implica una predisposición a: sarcomas, tumores
cerebrales, cáncer de pulmón y de mama.
S. de Muir:
H.A.D. Se caracteriza por la presencia de pólipos y
adenocarcinomas gastrointestinales, la frecuente asociación a
tumores cutáneos y el incremento del riesgo de cáncer de mama
en postmenopáusicas.
Recomendaciones ante historia familiar previa
Vigilancia en mujeres de alto riesgo:
- 1ª mamografía a los 25 años
- Si existen diagnósticos en familiares menores de 30
años: 1ª mamografía 5 años antes de la edad del
diagnóstico del familiar
- Vigilancia en > 40 años:
Riesgo de cáncer 2º a radiación: 1 / 25000
En mujeres sana Þ Incremento
pequeño del riesgo un 0,0033%
En mujeres de alto riesgoÞ
Incremento insignificante del riesgo
Indicaciones quirúrgicas:
- Mamas difíciles de seguir mamográficamente por su gran
volumen
- Marcada mastopatía fibroquística
- Múltiples biopsias
- Marcada densidad mamaria con displasia mamográfica
- Cancerofobia
Patrón histológico
Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in
situ, Hiperplasia ductal atípica
- Carcinoma ductal in situ: Lesión
premaligna. Riesgo de cáncer a los 10 años: 25%. Riesgo
de carcinoma contralateral no claro. Recomendaciones:
Cirugía conservadora +/- RT
- Carcinoma lobulillar in situ: Es un marcador de
riesgo, no una lesión premaligna propiamente dicha. Con
frecuencia es multicéntrico y bilateral.
Recomendaciones: 1. Observación estrecha:
Mamografía anual, exploración física semestral. 2.
Mastectomía ipsilateral + Biopsia contralateral: Si
biopsia +: Mastectomía. 3. Mastectomía bilateral.
Consideraciones: Sólo el 30% de las pacientes
desarrollará un carcinoma. El 70% restante puede padecer
los efectos secundarios de la mastectomía
- Hiperplasia ductal atípica: Se está
incrementando el nº de diagnósticos: Hasta el 15% de
las lesiones patológicas tras biopsia. Supone un
incremento del riesgo de cáncer invasor: RR 5,3 %. RR
11% si se suman antecedentes familiares. Patrón
histológico de riesgo. Recomendaciones: Considerar la
mastectomía profiláctica ante: Hª familiar de
carcinoma de mama premenopáusico, Cancerofobia
MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Elección del
procedimiento
Mastectomía vs mastectomía subcutánea
M. subcutánea: Conserva piel, areola y pezón.
Trastornos de la sensibilidad a dicho nivel. Reconstrucción
posterior no siempre más fácil que tras mastectomía.
Mastectomía unilateral vs bilateral
Recomendaciones:
Valorar cada caso en función de: Clínica, Mamografía y
Anatomía patológica (ca. lobulillar in situ)
Reconstrucción inmediata vs retardada
Reconstrucción inmediata:
Ventajas:
- Evita otra hospitalización y otra anestesia
- Menor índice de depresiones postmastectomía
Inconvenientes:
- Herida abierta y falta de tejido
- Mayor incidencia de infecciones
QUIMIOPROFILAXIS: Desarrollo del cáncer de mama
Inicialmente se produce un daño irreversible a nivel nuclear.
Los daños suelen ser comunes y frecuentes en la población
general.
Posteriormente se produce la progresión hacia carcinoma
invasivo. En el cáncer de mama el estímulo hormonal parece
fundamental, aunque probablemente estarán implicados otros
factores promotores. La acción de dichos factores se produce
durante unos 10-15 años desde el daño inicial hasta la
aparición clínica del carcinoma.
QUIMIOPROFILAXIS: Concepto
La quimioprofilaxis en Oncología consiste en la utilización
de fármacos o nutrientes capaces de reforzar los mecanismos
fisiológicos de control del crecimiento tumoral:
- Previniendo la iniciación tumoral
- Revirtiendo las lesiones premalignas en etapas previas a
la invasión, manteniendo a las potenciales células
malignas en un estado latente
Los agentes que más están siendo utilizados y estudiados
son:
- HORMONAS SEXUALES
- Retinoides
- Antagonistas específicos frente a factores de
crecimiento producidos por oncogenes
- Bloqueantes de receptores para factores de crecimiento
tumoral
QUIMIOPROFILAXIS: Justificación en el cáncer de mama
El cáncer de mama constituye un problema mayor de salud
pública, con un grupo de alto riesgo relativamente identificado.
Además una gran parte es hormonodependiente (50-65%).
En la actualidad contamos con una gran experiencia en el
tratamiento adyuvante del cáncer de mama con un antiestrógeno:
el tamoxifeno
Tamoxifeno:
Es un antiestrógeno sintético no esteroideo. En la
actualidad está siendo utilizado en el cáncer de mama, en
primera línea de hormonoterapia en enfermedad avanzada, como
tratamiento adyuvante a cirugía y en protocolos de
investigación como quimioprofilaxis.
Mecanismos de acción:
- Antagonista estrogénico (mecanismo competitivo)
- Otros mecanismos: Bloquea el ciclo celular en la fase
G1.Inhibe la secreción de promotores de proliferación
de células neoplásicas: a -
FT y FCE. Estimula la producción de inhibidores de
crecimiento de líneas celulares epiteliales (posible
explicación de respuestas en RH -): b
- FT.
Efectos secundarios:
- Carcinoma de endometrio ( multiplica el riesgo x 2-3)
- Lesiones oculares (raras y reversibles)
- Tumores hepáticos (efecto estrogénico)
Beneficios:
Reduce el riesgo de carcinoma contralateral
Reduce el riesgo de recaídas e incrementa la SG
Ensayos clinicos de prevención:
Indicaciones:
Randomización: TAMOXIFENO VS CONTROL
Objetivo primario:
- Desarrollo del cáncer de mama: Monitorización y estudio
de la biología de todos los casos desarrollados
(hormono-resistencia)
Objetivos secundarios:
- Cambios en la incidencia, morbilidad y mortalidad por
enf. cardiovascular, tromboembólica y osteoporótica
Duración del tratamiento:
- Por determinar la duración más apropiada (¿5 años
como en la adyuvancia?)
Resultados preliminares:
- Estudio del NSABP (más de 6000 inclusiones): Beneficio
en grupo tratado con tamoxifeno.
- Estudio del Instituto Oncologíco Europeo: No diferencias
significativas entre grupo con Tamoxifeno y grupo
control.
- Estudio del Royal Marsden Hospital: No diferencias
significativas entre grupo con Tamoxifeno y grupo
control.
Los antiestrógenos en postmenopáusicas
El tamoxifeno es el fármaco recomendado. Ha demostrado un
efecto preventivo beneficioso en carcinoma de mama contralateral,
en osteoporosis y en patología cardiovascular, reduciendo no
sólo la incidencia; también reduce la mortalidad por dichas
patologías.
La interpretación biológica del beneficio en cáncer de mama
parece ser que en realidad estaríamos tratando lesiones mínimas
ya establecidas, en un situación de producción hormonal
endógena ausente o muy limitada.
Los antiestrógenos en premenopáusicas
El tamoxifeno incrementa inicialmente los niveles de
estrógenos (la función ovárica está conservada). En este
grupo de pacientes el efecto protector frente al carcinoma de
mama contralateral es menor. Sin embargo ha sido descrito un
incremento de los casos de carcinoma al retirar el tratamiento.
Además carecemos de información sobre la posible toxicidad
tardía y sobre la duración más adecuada del tratamiento.
Recomendaciones:
- Beneficioso en tumores con RH +
- Dudoso beneficio en regresión de lesiones preclínicas
Simulación de cambios del embarazo
Experimentación preclínica:
En animales se ha constatado la reducción de un 50% el riesgo
de cáncer de mama familiar si el embarazo tiene lugar en los 5
años posteriores a la menarquia
Experimentación clínica:
Se está estudiando la administración de dosis bajas de
estradiol y de estrógenos asociados a progesterona (similar al
tratamiento de la endometriosis).
Se carece de datos sobre la edad de inicio recomendable y
sobre la dosificación óptima , que permitirían obviar los
efectos secundarios.
Recomendaciones:
Informar del beneficio de un embarazo precoz a las mujeres de
alto riesgo de cáncer de mama familiar
Menopausia prematura
Recomendaciones:
Si una mujer de alto riesgo precisa histerectomía, recomendar
la doble anexectomía
Con respecto al tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es
preciso aclarar si incrementa el riesgo de cáncer de mama.
Habrá que valorar las ventajas e inconvenientes en cada caso.
Retraso de la menarquia
En general, se admite que la menarquia se instaura cuando se
alcanza un determinado peso corporal y contenido graso. De hecho
se está produciendo un adelanto puberal en los países
occidentales.
Las niñas atletas tienen un menor riesgo de desarrollar
cáncer de mama. En ellas se produce un retraso de menarquia en 3
años (15 años). Por el contrario en las niñas obesas existe
una tendencia a la menarquia más precoz.
Recomendaciones:
- Ejercicio físico en la adolescencia: Disminución de los
depósitos grasos
- Inhibición de hormonas sexuales
Posibilidad: Administración de análogos de LHRH: Duración:
2-3 años. Problema: Se desconocen efectos 2º a largo plazo
Lactancia
La prolongación de la lactancia puede proteger a la mujer
premenopáusica del desarrollo posterior de un cáncer de mama.
Recomendación: Animar a las mujeres de alto riesgo a
prolongar la lactancia todo el tiempo que sea posible.
Retinoides
Vitamina A (retinol)
Isomeros del retinol
Derivados y analogos sinteticos:
Fenretinida (4-HPR)
Fenretinida:
Características diferenciales con respecto a otros
retinoides:
- No se acumula en hígado (presentando menor
hepatotoxicidad)
- Tiene tropismo por el tejido mamario: Efecto
antiproliferante glandular y ductal
- Aumenta su actividad al asociar TAMOXIFENO. Ensayos en
marcha en adyuvancia del cáncer de mama: Objetivo:
Estudio de 2º tumores de mama
Otros fármacos
Dihidroepiandrosterona:
Es un esteroide adrenocortical. Tiene efectos
antiproliferativos en modelos animales.
Monoterpenos:
Son componentes de las grasa esenciales en plantas. Su
mecanismo de acción es desconocido. Han sido descritas
regresiones de cáncer de mama en ratas.
Isoflavonoides:
Están presentes en la soja. Son inhibidores de la
tirosín-kinasa.
QUIMIOPROFILAXIS: Marcadores biológicos.
En los tiempos de la quimioprofilaxis en el cáncer de mama es
prioritaria la búsqueda de marcadores biológicos que permitan
monitorizar los estudios de quimioprevención
Características del marcador ideal:
- Debe de estar en la vía de formación del carcinoma de
mama
- Debe de asociarse con estadios precoces del cáncer de
mama para dar tiempo a la intervención del tratamiento
- Debe de ser modulado por una intervención
quimiopreventiva y ésta debe permitir una disminución
en la incidencia del cáncer de mama
- Debe tener sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo para el desarrollo del cáncer
Marcadores biológicos:
- Morfometría nuclear
- Marcadores de proliferación:
- p53
- TGF - b
- R de estrógenos y de ácido retinoico
QUIMIOPROFILAXIS: Población a estudio.
Aquellas mujeres con riesgo durante la vida de desarrollar un
cáncer de mama de un 20% ó más, constituyen el grupo que puede
beneficiarse de la entrada en ensayos clínicos de
quimioprofilaxis:
- Mujeres con antecedentes de cáncer de mama N-, con buen
pronóstico y bajo riesgo de recurrencia (15%)
- Mujeres con enfermedad proliferativa e Hª familiar
positiva
- Mujeres con carcinoma lobulillar in situ
- Mujeres con fuerte Hª familiar de ca. de mama (2
familiares de 1º grado ó 1 familiar de 1º + 2 de 2º
grado) o de cáncer de mama y ovario
PROFILAXIS SECUNDARIA
La puesta en marcha de las campañas de detección precoz
(screening) ha supuesto un gran avance en el manejo del cáncer
de mama. La redución en la mortalidad por esta enfermedad puede
reducirse hasta en un 25%.
Los principales métodos utilizados son:
- Mamografía: Detección precoz de lesiones no clínicas (
lesiones < 2 cm, sin afectación ganglionar y en
estadios no invasivos )
- Examen físico por un profesional
Existe variabilidad en el valor del screening en función del
grupo de edad estudiado:
- 50-69 años Efectos beneficiosos claros
- > 70 años No influencia
- 40-49 años No evidencia clínica firme*
* En los últimos años se han producido importantes mejoras
en la técnica mamográfica, por lo que todos estos datos pueden
cambiar
Con respecto a las mujeres con familiares con cáncer de mama
hereditario es muy importante iniciar la vigilancia precozmente:
- Si existe algún antecedente familiar menor de 30 años,
iniciar el estudio 5 años antes del caso más precoz
descrito (Riesgo de carcinoma radioinducido 1/25000).
MANEJO DE LAS MUJERES DE ALTO RIESGO
ANTICONCEPTIVOS ORALES
La influencia de estos fármacos sobre el riesgo de
desarrollar cáncer de mama varía en función del grupo de edad:
- 20-34 años: Pequeño incremento del riesgo
- 35-44 años: No incremento del riesgo
- 45-54 años: Pequeña disminución del riesgo
Existe un problema fundamental a la hora de obtener
conclusiones al rtespecto: Se utilizan múltiples formulaciones.
Lo que parece claro es que el riesgo de cáncer de mama
disminuye al suspender el tratamiento y a los 10 años es
equivalente al de las mujeres que no los han recibido.
Recomendación: Utilizar preferentemente asociaciones
de estrógenos y progestágenos
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)
La finalidad del THS es el control de los síntomas
menopáusicos.
El tratamiento con estrógenos:
- Disminuye las fracturas por osteoporosis (no si
combinación con progestágenos)
- Disminuye la patología cardiovascular (no si
combinación)
- Disminuye la sintomatología de la menopausia
- Incrementa la incidencia de patología endometrial,
incluido el carcinoma (no si combinación)
- Tiende a incrementar el riesgo de cáncer de mama, en
función de la duración del tratamiento: 2% / año Þ 49% tras 20 años. RR: 1,5 tras
más de 10 años de tratamiento
La asociación de progestágenos no influye en el riesgo
Recomendaciones:
- Valorar la intensidad de los síntomas menopáusicos
- Valorar el riesgo de: Osteoporosis, Enfermedades
cardiovasculares. Cáncer de mama.
- Utilizar estrógenos a la menor dosis posible, el menor
tiempo posible.
- No utilizar progestágenos en mujeres sin útero; cuando
se utilicen hacerlo a dosis y tiempo mínimo
Cuestiones por resolver:
- Riesgo absoluto asociado al uso de estrógenos
- Riesgo absoluto asociado al uso conjunto de estrógenos y
progestágenos
- Variaciones en el riesgo en función de la edad.
- THS con TAMOXIFENO en mujeres con alto riesgo de cáncer
de mama
ASPECTOS PSICOLOGICOS
Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama se
consideran a sí mismas con muchas posibilidades de padecer la
enfermedad. Por este motivo presentan mayor riesgo de padecer
problemas psicológicos, fundamentalmente trastornos de ansiedad.
Hay dos momentos clave:
- Al alcanzar la edad a la que se diagnosticó la
enfermedad su familiar (madre o hermana fundamentalmente)
- Al tener el mismo número de hijos que tenía su madre
cuando murió
Con frecuencia la mujer con riesgo genético está convencida
de que desarrollará en un futuro un cáncer de mama. Su
preocupación es CUÁNDO lo va a desarrollar.
Es interesante reseñar también que:
- El 45% de las mujeres sobrestiman su riesgo
- Sólo un 11% identifican correctamente su riesgo
- Las subestimaciones se producen en mujeres de alto riesgo
(35-50%), que no reciben asesoramiento
La posibilidad de desarrollar un cáncer de mama genera una
serie de sentimientos, entre los que destacan:
- Miedo al desfiguramiento físico (con frecuencia más que
a la muerte)
- Sentimientos de culpabilidad
- Pérdida del control (tenencia de un gen que le lleva a
la enfermedad)
- Sentimiento de soledad
Además la ansiedad disminuye su calidad de vida:
- Piensan en el cáncer cada día
- Posponen matrimonio
- Renuncian a la maternidad
No hay que olvidar tampoco que normalmente las mujeres con
riesgo y gran ansiedad suelen ser pasivas en cuanto a los
intentos de prevención secundaria. Por ello es preciso valorar
cuidadosamente y de forma individualizada los aspectos
psicológicos en la mujer identificada como de alto riesgo a la
hora de proponerle medidas preventivas.
Autor: Dr. Alfonso Yubero Esteban. Unidad de Oncología Médica. Hospital General
"Obispo Polanco". TERUEL
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