Inicio Otros Boletines Boletín 14 MUJER DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA: PREVENCIÓN Y MANEJO
 
  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

sábado, 20 de diciembre de 2014
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
MUJER DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA: PREVENCIÓN Y MANEJO PDF Imprimir E-Mail
Escrito por Alfonso Yubero Esteban   

 

INTRODUCCION

        El cáncer de mama constituye un problema de salud pública:

  • Es el cáncer más frecuente en la mujer (23% del total)
  • Una de cada 8-10 mujeres puede llegar a desarrollarlo a lo largo de su vida
  • Constituye la primera causa de muerte por cáncer en la mujer
  • Representa la primera causa de muerte en la mujer entre los 25-45 años

        Cuando se habla de mujeres con riesgo elevado de cáncer de mama estamos haciendo referencia a aquel grupo de mujeres que presenta una serie de factores y marcadores de riesgo que les confiere es riesgo.

MARCADORES DE RIESGO

Utilidad:

        Permite la selección de mujeres para realizar una intervención activa:

  • Controles periódicos
  • Intentos de protección

Tipos:

  • Clínicos: Los utilizados hoy en día.
  • Biológicos: Actualmente en estudio.

Problemas:

        El 95% de las mujeres tienen algún factor de riesgo. El 70% de las mujeres con cáncer no tenían factores identificables. Es preciso, por tanto, identificar los factores más frecuentes y cómo se combinan entre sí, para identificar a las mujeres con auténtico riesgo.

Principales factores de riesgo:

- RAZA, GEOGRAFIA Y CLASE SOCIAL

        La incidencia es mayor en:

  • Clase alta
  • Raza judía
  • Raza blanca (>40 años)
  • Raza negra (<40 años)
  • Europa Occidental y Norteamérica

        La observar estos factores, surge una pregunta: ¿Realmente se trata de grupos de riesgo o más bien nos encontramos ante poblaciones con más recursos y mayor acceso a los centros sanitarios?

- DIETA, ALCOHOL Y TABACO

Dieta

        Se ha hablado y escrito mucho con respecto a la influencia de la dieta en el desarrollo del cáncer de mama. Aunque carecemos de datos concluyentes, parece que la reducción en la ingesta de grasas y el incremento del consumo de frutas, verduras (carotenos) y de aceite de oliva reduciría el riesgo de cáncer de mama.

Alcohol y tabaco

        El consumo elevado de alcohol, supone un incremento del riesgo de cáncer de mama de un 50%.

        Con respecto al tabaco, los datos son contradictorios. Algunos estudios hablan de incremento en las fumadoras pasivas y otros no refieren relación con el cáncer de mama.

 

- FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS

Papel de los estrógenos

        Los estrógenos constituirían más un factor promotor de la carcinogénesis, que un factor iniciador de la misma.

Menarquia y menopausia

Menarquia precoz:

        Constituye un factor de riesgo de cáncer de mama en las mujeres jóvenes:

  • Menarquia en menores de 12 años vs en mayores de 13: Riesgo x2
  • Reducción de riesgo por año de retraso ® 20%

Menopausia natural tardía:

        También constituye un factor de riesgo:

        Instauración de la menopausia en mayores de 55 años vs en menores de 45: Riesgo x2

        En general el incremento en la duración total de la vida menstrual supone un incremento en el riesgo de padecer cáncer de mama.

1º embarazo a término

        La edad en la que produce el primer embarazo, puede constituir un factor de riesgo:

  • Si se produce tras los 35 años vs antes de los 20 años Þ Riesgo x2

        Teorías:

  • Niveles de estradiol
  • Incremento de la prolactina (PRL)
  • Alteración de la fisiología mamaria
  • Alteración de la respuesta de la mama al efecto carcinógeno de las hormonas

        El aborto no constituiría un factor protector. Es más, en algunas publicaciones se considera un factor de riesgo: se produciría el incremento inicial de estradiol (perjudicial), sin el efecto beneficioso que supone el posterior incremento de la PRL.

 

 - ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA MAMA

Generalidades:

        Se considera que aquellas mujeres sometidas a biopsia por patología benigna presentan mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama que la población general: Riesgo x 1,5-4,8

        La presencia de calcificaciones o quistes en ausencia de enfermedad proliferativa no supone un incremento del riesgo.

Enfermedades benignas y riesgo:

        En función del tipo de patología mamaria benigna detectado en la biopsia, el riesgo de cáncer de mama varía considerablemente:

  • Sin incremento de riesgo (lesiones no proliferativas): Adenosis, Ectasia ductal, Hiperplasia epitelial moderada.
  • Pequeño incremento del riesgo (enfermedad proliferativa sin atipias): Hiperplasia epitelial florida (Riesgo x 1,5-2).
  • Moderado incremento del riesgo: Hiperplasia ductal atípica, Hiperplasia lobulillar atípica (Riesgo x 4,5).
  • Alto riesgo: Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ ( Riesgo x 8-10).

- FACTORES FAMILIARES Y GENETICOS

Cáncer de mama familiar

        Se habla de cáncer de mama familiar cuando existe afectación de una paciente con 2 ó más familiares de 1º y 2º grado con cáncer de mama.

        Se debe probablemente a la interacción de factores medioambientales con factores genéticos (no identificados).

        Muchos autores han realizado intentos de cuantificar el riesgo de desarrollar cáncer de mama en función del número de familiares afectos:

SATTIN:

  • RR de mujer con 1 familiar de 1º Þ 2,3
  • RR de mujer con 1 familiar de 2º Þ 1,5
  • RR de mujer con madre y hermana afectas Þ 14

OTTMAN:

  • RR de hermanas de ptes con ca. bilateral (< 50 años) Þ 2,3
  • RR de hermanas de ptes con ca. bilateral (< 40 años) Þ 10,5
  • RR de hermanas de ptes con ca. unilateral (< 40 años) Þ 2,4
  • No incremento del RR en < 50 años

        El riesgo debido a un único familiar con cáncer de mama es semejante al producido por otros factores. Y sólo en el 5% de los pacientes con cáncer de mama, se demuestra la existencia de un pedigrí consistente con cáncer de mama hereditario.

Cáncer de mama hereditario

        Constituye un grupo heterogéneo de desórdenes relacionados con el cáncer de mama.

        Puede formar parte de asociaciones de tumores múltiples (S. Cowden, Li-Fraumeni, Muir, LYNCH)

Hª natural:

  • Inicio más precoz que en la forma esporádica (40 años)
  • Variación tumoral (tumores de alto grado, carcinoma medular frecuente…) y exceso de tumores bilaterales y múltiples
  • Transmisión autosómica dominante (A.D.): Antecedentes familiares muy frecuentes: 3 ó más
  • Mayor supervivencia
  • Constituyen menos del 9 % de los carcinomas de mama

Marcadores biológicos:

Gen BRCA 1:

  • Confiere susceptibilidad para cáncer de mama
  • Incidencia:

        Portadoras en familias con cáncer de mama: 10%-17%

        Portadoras en pacientes con cáncer de mama: 1% en postmenopáusicas, 5% en < 50 años y 7,5% en < 30 años

  • Probabilidad de desarrollar cáncer de mama: 50% y 85% (a los 50 y 80 años respectivamente)
  • Susceptibilidad a cáncer de ovario: 40-50% a lo largo de la vida
  • Confiere susceptibilidad a cáncer de próstata.

Gen BRCA 2:

  • Confiere susceptibilidad a cáncer de mama
  • Confiere susceptibilidad a cáncer de mama en el varón
  • No confiere susceptibilidad a cáncer de ovario

 

SELECCION DE PACIENTES DE ALTO RIESGO

        Determinados factores de riesgo tienen más peso específico en el desarrollo del cáncer de mama en función del estado hormonal de la mujer:

Mujeres premenopáusicas:

  • Hª FAMILIAR (madre o hermana)
  • Retraso en 1º embarazo
  • Menarquia precoz
  • Lactancia incompleta

Postmenopáusicas:

  • Retraso en menopausia
  • Obesidad
  • Retraso en 1º embarazo

        Pocas mujeres son de alto riesgo por un factor único (1 %). La presencia de varios factores multiplica el riesgo de desarrollar un cáncer de mama.

CUANTIFICACION DEL GRADO DE RIESGO

        Se considera paciente de alto riesgo, aquella paciente con posibilidad de desarrollar cáncer de mama cuatro veces superior a la población general. Su detección es importante ante la posibilidad de toma de decisiones: Frecuencia de los controles, posibilidad de prevención,…

        Pero en la actualidad es imposible determinar la probabilidad absoluta de desarrollar cáncer de mama para cada caso.

Recomendaciones:

  • Si coinciden 2 factores de riesgo, acortar la distancia entre revisiones
  • Si coinciden 3 ó más factores considerar inclusión en ensayos clínicos de prevención del cáncer, teniendo en cuenta que en la actualidad carecemos de un modelo racional de prevención de carcinoma de mama.

        La advertencia a la mujer debe depender de su riesgo relativo para cáncer de mama.

        El médico debe ayudar a cada mujer a tomar una decisión personal.

        No ignorar la ansiedad que puede generar en las mujeres las campañas de screening.

PREVENCION

Clasificación:

PROFILAXIS PRIMARIA:

        Eliminación o modificación de los factores de riesgo establecidos para cáncer de mama.

PROFILAXIS SECUNDARIA:

        Diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer de mama.

 

PROFILAXIS PRIMARIA:

HOY:

Mastectomía bilateral profiláctica :

        En la actualidad es la única posibilidad efectiva de prevención primaria. Su utilización encierra una contradicción, puesto que constituye una terapia radical en los tiempos de la cirugía conservadora como tratamiento del cáncer de mama.

FUTURO:

Quimioprofilaxis 1ª:

        Actualmente en investigación preclínica y clínica. Aporta una gran ventaja: Será aplicable a la población general.

MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Indicaciones:

  • Cáncer de mama previo
  • Hª familiar
  • Biopsia de mama con carcinoma "in situ"
  • Biopsia de mama con hiperplasia ductal atípica

 

Cáncer de mama previo

  • El riesgo de padecer un cáncer contralateral es de un 1 % por año (Riesgo x 5)
  • El riesgo es especialmente elevado si se suman: Enfermedad multifocal al diagnóstico, Hª familiar, Carcinoma lobulillar in situ, Patrón epitelial atípico
  • Candidatas a mastectomía profiláctica: Muy pocas: Estadio I tratadas con mastectomía
  • No indicada si: Cirugía conservadora como tratamiento del cáncer de mama previo, Estadios II, III, IV: Riesgo mayor por tumor 1º que por enfermedad contralateral.

Hª familiar

Síndrome de Lynch:

        Se asocia a mutaciones de la p53. Se define como la presencia de cáncer de mama bilateral y precoz en al menos 2 familiares de 1º grado, asociado a otros tumores sólidos y hematológicos. Supone un riesgo elevado de padecer cáncer de mama antes de los 40 años: 30%.

S. de Cowden (s. del hamartoma múltiple):

        Se hereda de forma autosómica dominante. Existe un alto grado de displasia mamaria (100%). La incidencia de cáncer de mama alta: 50%

S. de Li-Fraumeni:

        H.A.D. Implica una predisposición a: sarcomas, tumores cerebrales, cáncer de pulmón y de mama.

S. de Muir:

        H.A.D. Se caracteriza por la presencia de pólipos y adenocarcinomas gastrointestinales, la frecuente asociación a tumores cutáneos y el incremento del riesgo de cáncer de mama en postmenopáusicas.

Recomendaciones ante historia familiar previa

Vigilancia en mujeres de alto riesgo:

  • 1ª mamografía a los 25 años
  • Si existen diagnósticos en familiares menores de 30 años: 1ª mamografía 5 años antes de la edad del diagnóstico del familiar
  • Vigilancia en > 40 años:

Riesgo de cáncer 2º a radiación: 1 / 25000

En mujeres sana Þ Incremento pequeño del riesgo un 0,0033%

En mujeres de alto riesgoÞ Incremento insignificante del riesgo

Indicaciones quirúrgicas:

  • Mamas difíciles de seguir mamográficamente por su gran volumen
  • Marcada mastopatía fibroquística
  • Múltiples biopsias
  • Marcada densidad mamaria con displasia mamográfica
  • Cancerofobia

  

Patrón histológico

Carcinoma ductal in situ, Carcinoma lobulillar in situ, Hiperplasia ductal atípica

  • Carcinoma ductal in situ: Lesión premaligna. Riesgo de cáncer a los 10 años: 25%. Riesgo de carcinoma contralateral no claro. Recomendaciones: Cirugía conservadora +/- RT
  • Carcinoma lobulillar in situ: Es un marcador de riesgo, no una lesión premaligna propiamente dicha. Con frecuencia es multicéntrico y bilateral. Recomendaciones: 1. Observación estrecha: Mamografía anual, exploración física semestral. 2. Mastectomía ipsilateral + Biopsia contralateral: Si biopsia +: Mastectomía. 3. Mastectomía bilateral. Consideraciones: Sólo el 30% de las pacientes desarrollará un carcinoma. El 70% restante puede padecer los efectos secundarios de la mastectomía
  • Hiperplasia ductal atípica: Se está incrementando el nº de diagnósticos: Hasta el 15% de las lesiones patológicas tras biopsia. Supone un incremento del riesgo de cáncer invasor: RR 5,3 %. RR 11% si se suman antecedentes familiares. Patrón histológico de riesgo. Recomendaciones: Considerar la mastectomía profiláctica ante: Hª familiar de carcinoma de mama premenopáusico, Cancerofobia

MASTECTOMIA BILATERAL PROFILACTICA: Elección del procedimiento

Mastectomía vs mastectomía subcutánea

M. subcutánea: Conserva piel, areola y pezón. Trastornos de la sensibilidad a dicho nivel. Reconstrucción posterior no siempre más fácil que tras mastectomía.

Mastectomía unilateral vs bilateral

  • Recomendaciones:
  • Valorar cada caso en función de: Clínica, Mamografía y Anatomía patológica (ca. lobulillar in situ)

    Reconstrucción inmediata vs retardada

    Reconstrucción inmediata:

    Ventajas:

    • Evita otra hospitalización y otra anestesia
    • Menor índice de depresiones postmastectomía

    Inconvenientes:

    • Herida abierta y falta de tejido
    • Mayor incidencia de infecciones

    QUIMIOPROFILAXIS: Desarrollo del cáncer de mama

    Inicialmente se produce un daño irreversible a nivel nuclear. Los daños suelen ser comunes y frecuentes en la población general.

    Posteriormente se produce la progresión hacia carcinoma invasivo. En el cáncer de mama el estímulo hormonal parece fundamental, aunque probablemente estarán implicados otros factores promotores. La acción de dichos factores se produce durante unos 10-15 años desde el daño inicial hasta la aparición clínica del carcinoma.

    QUIMIOPROFILAXIS: Concepto

    La quimioprofilaxis en Oncología consiste en la utilización de fármacos o nutrientes capaces de reforzar los mecanismos fisiológicos de control del crecimiento tumoral:

    • Previniendo la iniciación tumoral
    • Revirtiendo las lesiones premalignas en etapas previas a la invasión, manteniendo a las potenciales células malignas en un estado latente

    Los agentes que más están siendo utilizados y estudiados son:

    • HORMONAS SEXUALES
    • Retinoides
    • Antagonistas específicos frente a factores de crecimiento producidos por oncogenes
    • Bloqueantes de receptores para factores de crecimiento tumoral

    QUIMIOPROFILAXIS: Justificación en el cáncer de mama

    El cáncer de mama constituye un problema mayor de salud pública, con un grupo de alto riesgo relativamente identificado. Además una gran parte es hormonodependiente (50-65%).

    En la actualidad contamos con una gran experiencia en el tratamiento adyuvante del cáncer de mama con un antiestrógeno: el tamoxifeno

    Tamoxifeno:

    Es un antiestrógeno sintético no esteroideo. En la actualidad está siendo utilizado en el cáncer de mama, en primera línea de hormonoterapia en enfermedad avanzada, como tratamiento adyuvante a cirugía y en protocolos de investigación como quimioprofilaxis.

    Mecanismos de acción:

    • Antagonista estrogénico (mecanismo competitivo)
    • Otros mecanismos: Bloquea el ciclo celular en la fase G1.Inhibe la secreción de promotores de proliferación de células neoplásicas: a - FT y FCE. Estimula la producción de inhibidores de crecimiento de líneas celulares epiteliales (posible explicación de respuestas en RH -): b - FT.

    Efectos secundarios:

    • Enfermedad trombo-embólica:

      Patogenia: Disminución de la AT III:

      RR de TVP: 2-3

      TEP raro en postmenopáusicas

    • Carcinoma de endometrio ( multiplica el riesgo x 2-3)
    • Lesiones oculares (raras y reversibles)
    • Tumores hepáticos (efecto estrogénico)

    Beneficios:

    • Como adyuvante:

    Reduce el riesgo de carcinoma contralateral

    Reduce el riesgo de recaídas e incrementa la SG

    • Disminuye la osteoporosis con la consiguiente reducción del riesgo de fracturas
    • Disminuye el riesgo de patología cardiovascular:

      Reducción de tasa de IAM (20%)

      Reducción de la mortalidad por enf. cardiovasculares (25%)

    Ensayos clinicos de prevención:

    Indicaciones:

    • Mujeres de alto riesgo:

    Randomización: TAMOXIFENO VS CONTROL

    Objetivo primario:

    • Desarrollo del cáncer de mama: Monitorización y estudio de la biología de todos los casos desarrollados (hormono-resistencia)

    Objetivos secundarios:

    • Cambios en la incidencia, morbilidad y mortalidad por enf. cardiovascular, tromboembólica y osteoporótica

    Duración del tratamiento:

    • Por determinar la duración más apropiada (¿5 años como en la adyuvancia?)

    Resultados preliminares:

    • Estudio del NSABP (más de 6000 inclusiones): Beneficio en grupo tratado con tamoxifeno.
    • Estudio del Instituto Oncologíco Europeo: No diferencias significativas entre grupo con Tamoxifeno y grupo control.
    • Estudio del Royal Marsden Hospital: No diferencias significativas entre grupo con Tamoxifeno y grupo control.

    Los antiestrógenos en postmenopáusicas

    El tamoxifeno es el fármaco recomendado. Ha demostrado un efecto preventivo beneficioso en carcinoma de mama contralateral, en osteoporosis y en patología cardiovascular, reduciendo no sólo la incidencia; también reduce la mortalidad por dichas patologías.

    La interpretación biológica del beneficio en cáncer de mama parece ser que en realidad estaríamos tratando lesiones mínimas ya establecidas, en un situación de producción hormonal endógena ausente o muy limitada.

    Los antiestrógenos en premenopáusicas

    El tamoxifeno incrementa inicialmente los niveles de estrógenos (la función ovárica está conservada). En este grupo de pacientes el efecto protector frente al carcinoma de mama contralateral es menor. Sin embargo ha sido descrito un incremento de los casos de carcinoma al retirar el tratamiento. Además carecemos de información sobre la posible toxicidad tardía y sobre la duración más adecuada del tratamiento.

    Recomendaciones:

    • Beneficioso en tumores con RH +
    • Dudoso beneficio en regresión de lesiones preclínicas

    Simulación de cambios del embarazo

    Experimentación preclínica:

    En animales se ha constatado la reducción de un 50% el riesgo de cáncer de mama familiar si el embarazo tiene lugar en los 5 años posteriores a la menarquia

    Experimentación clínica:

    Se está estudiando la administración de dosis bajas de estradiol y de estrógenos asociados a progesterona (similar al tratamiento de la endometriosis).

    Se carece de datos sobre la edad de inicio recomendable y sobre la dosificación óptima , que permitirían obviar los efectos secundarios.

    Recomendaciones:

    Informar del beneficio de un embarazo precoz a las mujeres de alto riesgo de cáncer de mama familiar

    Menopausia prematura

    Recomendaciones:

    Si una mujer de alto riesgo precisa histerectomía, recomendar la doble anexectomía

    Con respecto al tratamiento hormonal sustitutivo (THS) es preciso aclarar si incrementa el riesgo de cáncer de mama. Habrá que valorar las ventajas e inconvenientes en cada caso.

    Retraso de la menarquia

    En general, se admite que la menarquia se instaura cuando se alcanza un determinado peso corporal y contenido graso. De hecho se está produciendo un adelanto puberal en los países occidentales.

    Las niñas atletas tienen un menor riesgo de desarrollar cáncer de mama. En ellas se produce un retraso de menarquia en 3 años (15 años). Por el contrario en las niñas obesas existe una tendencia a la menarquia más precoz.

    Recomendaciones:

    • Ejercicio físico en la adolescencia: Disminución de los depósitos grasos
    • Inhibición de hormonas sexuales

    Posibilidad: Administración de análogos de LHRH: Duración: 2-3 años. Problema: Se desconocen efectos 2º a largo plazo

    Lactancia

    La prolongación de la lactancia puede proteger a la mujer premenopáusica del desarrollo posterior de un cáncer de mama.

    Recomendación: Animar a las mujeres de alto riesgo a prolongar la lactancia todo el tiempo que sea posible.

     

    Retinoides

    Vitamina A (retinol)

    Isomeros del retinol

    Derivados y analogos sinteticos:

    Fenretinida (4-HPR)

    Fenretinida:

    Características diferenciales con respecto a otros retinoides:

    • No se acumula en hígado (presentando menor hepatotoxicidad)
    • Tiene tropismo por el tejido mamario: Efecto antiproliferante glandular y ductal
    • Aumenta su actividad al asociar TAMOXIFENO. Ensayos en marcha en adyuvancia del cáncer de mama: Objetivo: Estudio de 2º tumores de mama

    Otros fármacos

    Dihidroepiandrosterona:

    Es un esteroide adrenocortical. Tiene efectos antiproliferativos en modelos animales.

    Monoterpenos:

    Son componentes de las grasa esenciales en plantas. Su mecanismo de acción es desconocido. Han sido descritas regresiones de cáncer de mama en ratas.

    Isoflavonoides:

    Están presentes en la soja. Son inhibidores de la tirosín-kinasa.

     

    QUIMIOPROFILAXIS: Marcadores biológicos.

    En los tiempos de la quimioprofilaxis en el cáncer de mama es prioritaria la búsqueda de marcadores biológicos que permitan monitorizar los estudios de quimioprevención

    Características del marcador ideal:

    • Debe de estar en la vía de formación del carcinoma de mama
    • Debe de asociarse con estadios precoces del cáncer de mama para dar tiempo a la intervención del tratamiento
    • Debe de ser modulado por una intervención quimiopreventiva y ésta debe permitir una disminución en la incidencia del cáncer de mama
    • Debe tener sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para el desarrollo del cáncer

    Marcadores biológicos:

    • Morfometría nuclear
    • Marcadores de proliferación:
    • p53
    • TGF - b
    • R de estrógenos y de ácido retinoico

     

    QUIMIOPROFILAXIS: Población a estudio.

    Aquellas mujeres con riesgo durante la vida de desarrollar un cáncer de mama de un 20% ó más, constituyen el grupo que puede beneficiarse de la entrada en ensayos clínicos de quimioprofilaxis:

    • Mujeres con antecedentes de cáncer de mama N-, con buen pronóstico y bajo riesgo de recurrencia (15%)
    • Mujeres con enfermedad proliferativa e Hª familiar positiva
    • Mujeres con carcinoma lobulillar in situ
    • Mujeres con fuerte Hª familiar de ca. de mama (2 familiares de 1º grado ó 1 familiar de 1º + 2 de 2º grado) o de cáncer de mama y ovario

     

    PROFILAXIS SECUNDARIA

    La puesta en marcha de las campañas de detección precoz (screening) ha supuesto un gran avance en el manejo del cáncer de mama. La redución en la mortalidad por esta enfermedad puede reducirse hasta en un 25%.

    Los principales métodos utilizados son:

    • Mamografía: Detección precoz de lesiones no clínicas ( lesiones < 2 cm, sin afectación ganglionar y en estadios no invasivos )
    • Examen físico por un profesional

    Existe variabilidad en el valor del screening en función del grupo de edad estudiado:

    • 50-69 años Efectos beneficiosos claros
    • > 70 años No influencia
    • 40-49 años No evidencia clínica firme*

    * En los últimos años se han producido importantes mejoras en la técnica mamográfica, por lo que todos estos datos pueden cambiar

    Con respecto a las mujeres con familiares con cáncer de mama hereditario es muy importante iniciar la vigilancia precozmente:

    • Si existe algún antecedente familiar menor de 30 años, iniciar el estudio 5 años antes del caso más precoz descrito (Riesgo de carcinoma radioinducido 1/25000).

     

     

    MANEJO DE LAS MUJERES DE ALTO RIESGO

    ANTICONCEPTIVOS ORALES

    La influencia de estos fármacos sobre el riesgo de desarrollar cáncer de mama varía en función del grupo de edad:

    • 20-34 años: Pequeño incremento del riesgo
    • 35-44 años: No incremento del riesgo
    • 45-54 años: Pequeña disminución del riesgo

    Existe un problema fundamental a la hora de obtener conclusiones al rtespecto: Se utilizan múltiples formulaciones.

    Lo que parece claro es que el riesgo de cáncer de mama disminuye al suspender el tratamiento y a los 10 años es equivalente al de las mujeres que no los han recibido.

    Recomendación: Utilizar preferentemente asociaciones de estrógenos y progestágenos

    TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS)

    La finalidad del THS es el control de los síntomas menopáusicos.

    El tratamiento con estrógenos:

    • Disminuye las fracturas por osteoporosis (no si combinación con progestágenos)
    • Disminuye la patología cardiovascular (no si combinación)
    • Disminuye la sintomatología de la menopausia
    • Incrementa la incidencia de patología endometrial, incluido el carcinoma (no si combinación)
    • Tiende a incrementar el riesgo de cáncer de mama, en función de la duración del tratamiento: 2% / año Þ 49% tras 20 años. RR: 1,5 tras más de 10 años de tratamiento

    La asociación de progestágenos no influye en el riesgo

    Recomendaciones:

    • Valorar la intensidad de los síntomas menopáusicos
    • Valorar el riesgo de: Osteoporosis, Enfermedades cardiovasculares. Cáncer de mama.
    • Utilizar estrógenos a la menor dosis posible, el menor tiempo posible.
    • No utilizar progestágenos en mujeres sin útero; cuando se utilicen hacerlo a dosis y tiempo mínimo

    Cuestiones por resolver:

    • Riesgo absoluto asociado al uso de estrógenos
    • Riesgo absoluto asociado al uso conjunto de estrógenos y progestágenos
    • Variaciones en el riesgo en función de la edad.
    • THS con TAMOXIFENO en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama

     

    ASPECTOS PSICOLOGICOS

    Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama se consideran a sí mismas con muchas posibilidades de padecer la enfermedad. Por este motivo presentan mayor riesgo de padecer problemas psicológicos, fundamentalmente trastornos de ansiedad.

    Hay dos momentos clave:

    • Al alcanzar la edad a la que se diagnosticó la enfermedad su familiar (madre o hermana fundamentalmente)
    • Al tener el mismo número de hijos que tenía su madre cuando murió

    Con frecuencia la mujer con riesgo genético está convencida de que desarrollará en un futuro un cáncer de mama. Su preocupación es CUÁNDO lo va a desarrollar.

    Es interesante reseñar también que:

    • El 45% de las mujeres sobrestiman su riesgo
    • Sólo un 11% identifican correctamente su riesgo
    • Las subestimaciones se producen en mujeres de alto riesgo (35-50%), que no reciben asesoramiento

    La posibilidad de desarrollar un cáncer de mama genera una serie de sentimientos, entre los que destacan:

    • Miedo al desfiguramiento físico (con frecuencia más que a la muerte)
    • Sentimientos de culpabilidad
    • Pérdida del control (tenencia de un gen que le lleva a la enfermedad)
    • Sentimiento de soledad

    Además la ansiedad disminuye su calidad de vida:

    • Piensan en el cáncer cada día
    • Posponen matrimonio
    • Renuncian a la maternidad

    No hay que olvidar tampoco que normalmente las mujeres con riesgo y gran ansiedad suelen ser pasivas en cuanto a los intentos de prevención secundaria. Por ello es preciso valorar cuidadosamente y de forma individualizada los aspectos psicológicos en la mujer identificada como de alto riesgo a la hora de proponerle medidas preventivas.

     

    Autor:  Dr. Alfonso Yubero Esteban.  Unidad de Oncología Médica. Hospital General "Obispo Polanco". TERUEL

     

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