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  Boletín Oncológico del área sanitaria de Teruel

martes, 17 de octubre de 2017
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El Boletín Oncológico es una publicación periódica que se edita en el Hospital General de Teruel en colaboración con la Asociación Española Contra el Cáncer.  Está especialmente dirigida al personal sanitario y su objetivo es la formación en temas oncológicos e informar sobre la situación del cáncer en el Sector de Teruel (ISSN 1579-6094, título abreviado: Bol oncol).
 
Ganglio centinela y linfadenectomías axilares selectivas PDF Imprimir E-Mail
Escrito por José María del Val Gil, Fco. Javier Rebollo López y Ana C. Utrillas Martínez   

INTRODUCCIÓN:

Durante los últimos 25-30 años el tratamiento del cáncer de mama ha estado muy influenciado por nuevas ideas, las cuales después de contrastadas y de realizar estudios controlados, se han aplicado muchas de ellas a la práctica clínica, como pueden ser las siguientes (1):

-Clasificación de Van Nuys del DCIS

-Mastectomía conservando gran cantidad de piel

-Biopsia esterotáxica con ABBI

-Disección axilar endoscópica

-Detección de ganglios linfáticos positivos mediante fluorescencia

-Ganglio linfático centinela, que es al que nos vamos a referir.

Consideramos como Ganglio centinela el primer ganglio que recibe el drenaje linfático de un tumor.

A lo largo de la historia del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, y dentro de él la linfadenectomía axilar fundamentalmente y también otras linfadenectomías, como la mamaria interna, han supuesto uno de los mayores pilares, y así como la tendencia en la mama ha sido cada vez más conservadora, en cuanto a la axila está ocurriendo lo mismo, es decir realizar cada vez más linfadenectomías selectivas y mas conservadoras.

El pensamiento de que el cáncer de mama es un proceso local ha ido cambiando, y así hacia 1894 Halsted consideró al cáncer de mama como una enfermedad loco-regional, y por tanto la cirugía radical incluyendo la linfadenectomía axilar, era el tratamiento quirúrgico más indicado en la citada patología (2).

Esta idea de que el cáncer de mama es una enfermedad loco-regional ha seguido evolucionando y desde hace sólo unas décadas, Bernard FISHER, propone el concepto de cáncer de mama como una enfermedad sistémica en la mayoría de los casos, cambiando la idea de Halsted de cirugía radical hacia una cirugía cada vez más conservadora que asociada a la radioterapia y quimioterapia es considerada como el tratamiento quirúrgico más apropiado. Sin embargo, Fisher sigue considerando muy importante el estado de los ganglios axilares de cara al pronóstico y al empleo de otros tratamientos complementarios a la cirugía.

Por tanto podemos decir que la linfadenectomía axilar en el tratamiento del cáncer de mama sigue siendo indicación sistemática tanto en la cirugía conservadora como en la cirugía radical, sin olvidarnos que estamos en un momento en que la tendencia conservadora a nivel de la mama está adquiriendo un importante peso específico a nivel de la axila sobre todo en el caso de tumores pequeños clínicamente, como veremos más adelante.

OBJETIVOS DE LA LINFADENECTOMIA AXILAR:

Podemos resumir en los siguientes, los objetivos que se pretenden con el vaciamiento axilar (3):

1.-Clasificación diagnóstica y terapeútica del cáncer de mama

2.-Indicación o no de tratamientos complementarios

3.-Control de la enfermedad axilar

4.-Dudosa influencia en el aumento de la supervivencia

1.-CLASIFICACION DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA:

Cuando existe afectación axilar, la supervivencia a los 10 años pasa del 76 al 48%.

Número de ganglios afectados:

  1. 1-3, supervivencia a 10 años es del 63%
  2. 4 o más, supervivencia a 10 años es del 27%
  3. Más de 10, supervivencia a 5 años es de 0-31%

Relación tamaño del tumor y nº de ganglios afectados:

- T <= 1 cm. tienen un 16,7% de metástasis axilares

La mejor forma de conocer la afectación axilar en el cáncer de mama sigue siendo el estudio anatomopatológico de los ganglios axilares tras una linfadenectomía quirúrgica completa, incluyendo los tres niveles de Berg, debido a que existen casos en los que los niveles I o II son negativos y sin embargo hay afectación del nivel II o III, como vemos en un trabajo de Rosen (4), que decribe un 1,6% de estos casos, que denomina como "skip metastases" (metástasis a saltos) en afectación axilar.  

2.-INDICACION O NO DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS: 

Aunque existen trabajos de hace años y últimamente más en los que se empieza a recomendar tratamientos quimioterápicos en casos de cáncer de mama con o sin afectación ganglionar axilar, como es el de Fisher y cols (8) en el que se evalua el tratamiento quimioterápico del cáncer de mama con Metotrexate y 5-Fluoracilo en pacientes con ganglios negativos y receptores estrogénicos negativos, llegando a observar cómo es beneficioso en las mujeres de menos de 50 años; u otros como el de Mansour EG (9) sobre la eficacia de la quimioterapia adyuvante, seis ciclos de ciclofosfamida, metotrexate, 5 Fluoraciclo y prednisona, en pacientes con cáncer de mama con ganglios negativos, aumentando el intervalo libre de enfermedad; seguimos teniendo a la afectación axilar como una indicación de quimioterapia complementaria en el tratamiento de esta patología, como también señala en su estudio Querci (5), que además indica que el estado de los ganglios axilares es el marcador más importante para decisiones terapeúticas más o menos agresivas, sin olvidar otros factores como la edad, tamaño del tumor, grado patológico, invasión vascular, receptores estrogénicos, etc.

Por otra parte el estudio de las micrometástasis ganglionares, en el caso de ganglios negativos, puede crear una indicación de quimioterapia en casos en los que de entrada no existía esta indicación.

Además, una linfadenectomía axilar completa evita la radioterapia de la axila, salvo en casos de alto riesgo de recidiva local, como es la invasión extracapsular ganglionar, con lo cual el riesgo de linfedema disminuye.

Otro aspecto es el de los tumores situados en cuadrantes internos de la mama, en cuyo caso puede estar indicada la radioterapia de los ganglios de la cadena mamaria interna.  

3.-CONTROL DE LA ENFERMEDAD AXILAR: 

La linfadenectomía axilar completa proporciona un buen control de la enfermedad a nivel axilar, con sólo un 0,25-1,4% de recidivas, y con pocos casos de linfedema crónico.

Por el contrario, la irradiación axilar en lugar del vaciamiento axilar, presenta un 11% de recidivas y además no permite una clasificación de la enfermedad.

Cuando asociamos cirugía y radioterapia, el linfedema aumenta.  

4.-DUDOSA INFLUENCIA EN EL AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA: 

Es dudosa la influencia del vaciamiento axilar en la supervivencia cuando los ganglios axilares son negativos, y en el caso de ser positivos probablemente existan metástasis a distancia. 

COMPLICACIONES DE LAS LINFADENECTOMIAS AXILARES:

Aunque la morbilidad en este tipo de cirugía existe, sabemos que no es excesiva, pero que en algunos casos se producen una serie de complicaciones como pueden ser (5,6,7):

  1. Lesiones nerviosas, con aparición de parestesias y a veces afectación del paquete vasculonervioso del gran dorsal
  2. Linfedema crónico
  3. Infecciones del brazo
  4. Entorpecimiento en los movimientos del brazo

LINFADENECTOMIAS SELECTIVAS:

Como comentábamos anteriormente, la tendencia actual en cuanto a las linfadenectomías, es hacia la selectividad de las mismas, es decir saber qué pacientes van a requerir la práctica de una linfadenectomía completa axilar con un beneficio claro y qué otros no van a precisar de esta cirugía porque no aporta ningún beneficio y puede ocasionar complicaciones.

Para esta identificación y selección de pacientes, se han hecho multitud de estudios, unos intentando conocer factores de riesgo de afectación axilar, otros pretendiendo mediante ultrasonidos detectar metástasis axilares y realizar una PAAF dirigida, y finalmente se propone la localización del ganglio centinela.

Veamos cada una de estas posibilidades:

  1. Factores de riesgo de afectación axilar en el cáncer de mama: Multitud de trabajos han estudiado la influencia de determinados factores que pudieran tener relación de manera directa o indirecta con la afectación axilar en el cáncer de mama (2, 10, 11, 12, 13, 14, 15).

    De todos los factores estudiados destaca el tamaño del tumor tanto clínico, mamográfico como anatomopatológico, el tipo histológico, grado de diferenciación, la edad, y una serie de factores citológicos que se consideran de riesgo: índices de actividad proliferativa, p-53, oncogenes. De todos éllos parece que el tamaño del tumor es un factor de predicción preciso de metástasis axilares (12, 14, 15).

    Cox y cols. (16) en su trabajo "Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer" observan cómo entre 418 pacientes estudiadas, el 79% tenían tumores de <= 2 cm, y de ellas en el 76,2% no había afectación axilar ganglionar.

  2. Detección de metástasis axilares por ultrasonidos y PAAF dirigida: Existe un trabajo de Bonnema y cols (17) sobre este tipo de detección de metástasis axilares, obteniendo una sensibilidad de la ecografía del 87% cuando el tamaño de los ganglios era > de 5 mm; la especificidad es del 56%. En cuando a la PAAF dirigida se obtiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 100%.
  3. Ganglio centinela: El concepto de "ganglio centinela" no es nuevo. Ya en 1.963, Oliver Cope se refería al "Delphian node" como el ganglio linfático que pronosticaría el proceso natural de la enfermedad en cuanto a la afectación de un órgano próximo (18).

En el año 1992, Morton y cols. (19) partiendo de la base de que el camino inicial de las metástasis, en la mayoría de pacientes con melanoma maligno, es la vía linfática, observaron cómo la linfadenectomía rutinaria en pacientes en estadio clínico I de la enfermedad, muchas veces daba resultados negativos, por tanto se planteó la controversia de hacer o no sistemáticamente este tipo de linfadenectomías, ya que no aportaba beneficios y podía ocasionar problemas postoperatorios como el edema de miembros.

Para evitar este contratiempo, desarrollan un método en el que inyectan un colorante, el azul patente, en las proximidades de la lesión, y posteriormente localizan el ganglio axilar que primero capta ese colorante y que sería el ganglio centinela.

Posteriormente Van der Veen y cols. (20) utiliza la linfoescintigrafía intraoperatoria en melanomas malignos para identificar ganglios linfáticos.

Estos autores demuestran que las metástasis iniciales del melanoma ocurren en el que denominan como "Ganglio centinela", primer ganglio que recibe la linfa del área donde asienta el tumor primario, obteniendo menos del 1% de falsos negativos.

Basados en estos hechos, Giuliano y cols (21) en 1.994 aplican la técnica de Morton al cáncer de mama con ganglios axilares clínicamente negativos, y para ello utilizan dos métodos:

  1. Azul de isosulfán (Lymphazurin), colorante de la familia del azul patente. Inyectan 3-5 ml. en el tumor o sus alrededores, a los 5-10 minutos realizan una incisión axilar y localizan el ganglio o conducto linfático que lleva al ganglio que se tiñe de azul. Extirpan dicho ganglio que lo envían a Anatomía Patológica para confirmar intraoperatoriamente que realmente se trata de tejido linfoide y ver si está afectado por el tumor. En caso positivo, realizan vaciamiento axilar convencional; en caso contrario, se acaba ahí la intervención en espera del estudio inmunohistoquímico posterior del citado ganglio, que en caso de estar afectado por micrometástasis se realizaría posteriormente el vaciamiento axilar convencional.
  2. Linfoescintigrafía con gammacámara preoperatoria y/o sonda manual de detección de rayos gamma pre e intraoperatoria: Se inyectan preoperatoriamente coloides marcados con Tecnecio-99 subdérmicamente sobre el tumor (22,23) o en cuatro puntos del parenquima mamario alrededor del tumor. Entre 15 minutos y dos horas después se obtienen imágenes estáticas escintigráficas mediante gammacámara en proyecciones anterior, lateral y oblícua, se marca la piel que está por encima de la primera detección radiactiva, luego se aplica la sonda manual de detección de rayos gamma sobre la zona marcada para confirmarla. Intraoperatoriamente con esta sonda se vuelve a localizar ese ganglio centinela.

Las dos técnicas descritas son complementarias, y usando las dos a la vez se pueden evitar los falsos negativos de ambas por separado. 

PUNTOS DE VISTA DEL GANGLIO CENTINELA:

Con el objetivo de evitar vaciamientos axilares de forma rutinaria y a veces innecesarios en el caso del cáncer de mama, y como hemos visto anteriormente, surge una potencial alternativa que es la biopsia del ganglio centinela, en los casos de ganglios axilares clínicamente negativos, obteniendo (29) una precisión en los T1 del 98% y en los T2 y T3 del 82%, observando cómo la combinación del azul patente y radioisótopos son complementarios y aumentan el éxito de la técnica.

Silverstein y cols (30) publican cómo, recientemente, el vaciamiento axilar ha sido eliminado rutinariamente en casos como el carcinoma intraductal, debido a que en muy pocas pacientes eran positivos los ganglios axilares. Igualmente se podría evitar de forma rutinaria en los Tis y T1a.

Krag y cols, presentan un estudio de 443 pacientes con cáncer de mama, llegando a la conclusión de que la biopsia del ganglio centinela puede predecir la presencia o ausencia de metástasis en ganglios axilares en pacientes con cáncer de mama; sin embargo el procedimiento puede ser técnicamente un reto y el porcentaje de éxito varia de acuerdo con el cirujano que lo realice y las características del paciente.

Abundando más en el tema de la importancia de la estadificación clínica de la axila, su valor terapeútico y las posibles complicaciones del vaciamiento axilar convencional, Mc Master y cols (32) señalan cómo la biopsia del ganglio centinela es importante pero importa saber:

  1. los falsos negativos en grandes estudios multicéntricos
  2. características que deben reunir los pacientes
  3. si hay casos que no son candidatos a estas técnicas. 

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE MAMA:

Salmón y cols (27), además de reconocer la importancia del entrenamiento del cirujano en este tipo de biopsias y realizar una selección rigurosa de los pacientes, señalan una serie de indicaciones y contraindicaciones:

1.-Indicaciones:

  1. Cáncer de mama microinvasivo
  2. T1
  3. Cuadrantes externos o centrales
  4. Tumorectomías primarias por lesión subclínica

2.-Contraindicaciones:

  1. T grandes
  2. Radioterapia o quimioterapia previas
  3. Ttumores en cuadrantes internos 

CONCLUSIONES:

1.-Rodier y cols (28) señalan cómo "es prematuro decir en 1.998 que la linfadenectomía axilar selectiva sea un standard terapeútico en el cáncer de mama operable".

2.-Veronesi en un trabajo aparecido este año (18) sobre ganglio centinela y cáncer de mama, hace un comentario referente a si se deberían dejar o no los ganglios axilares cuando no están afectados, señalando cómo la importancia del ganglio centinela recae en el hecho de que es una cirugía mínimamente invasiva y además nos informa sobre la afectación o no de los ganglios axilares.

También se pregunta sobre los ganglios de la mamaria interna, comentando cómo su afectación es rara y en una serie de 380 pacientes, sólo 6 (1,6%) mostraban afectación de la misma y ninguno tenía metástasis axilares. Además, está demostrado que la disección rutinaria de los ganglios de la mamaria interna no mejora los resultados, pero no cabe duda de que su significación pronóstica es tan buena como la de los ganglios axilares; sin embargo la biopsia de éstos, es mucho más compleja.

La aplicación en la clínica del ganglio centinela, podrá determinar el estado de la axila antes de quimioterapia adyuvante, además de reducir el coste del tratamiento al disminuir la estancia hospitalaria.

Proponer de todas formas, antes de adoptar de forma rutinaria la biopsia del ganglio centinela en el tratamiento del cáncer de mama, habrá que esperar estudios comparativos de supervivencia entre pacientes estadiados de esta forma y los que reciben un vaciamiento axilar convencional. 

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Autores: Dr. José María del Val Gil (Jefe de Servicio de Cirugía), Dr. Fco. Javier Rebollo López (MIR de 5º año), Dra. Ana C. Utrillas Martínez (MIR de 1º año). Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital General de Teruel "Obispo Polanco"

 
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